?2019年3月27日14時(shí)許，位于常州至宜興高速公路CY-CZ2施工標(biāo)段太滆河南側(cè)的水上施工平臺上，天長市安順建筑勞務(wù)有限公司一員工在對B10#墩立柱模板進(jìn)行清理時(shí)，發(fā)生一起生產(chǎn)安全事故，事故導(dǎo)致一人死亡。

2019年3月28日，經(jīng)市政府授權(quán)，組成由市應(yīng)急管理局分管局長任組長，市應(yīng)急管理局、監(jiān)委、公安局、總工會(huì)和交通運(yùn)輸局等部門有關(guān)人員為組員的事故調(diào)查組，依法對事故開展調(diào)查工作。

事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證和分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人和責(zé)任單位的處理建議，并針對事故原因及問題，提出了事故防范措施建議。現(xiàn)將事故調(diào)查情況匯報(bào)如下：

一、事故單位情況

1.企業(yè)名稱：天長市安順建筑勞務(wù)有限公司

2.企業(yè)地址：天長市張鋪鎮(zhèn)張鋪村磚塘隊(duì)

3.企業(yè)類型：有限責(zé)任公司（自然人投資或控股）

4.法定代表人：瞿德文

5.經(jīng)營范圍：為橋梁建筑企業(yè)提供勞務(wù)服務(wù)。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動(dòng)）

二、項(xiàng)目概況

常州至宜興高速公路CY-CZ2施工標(biāo)段由江蘇省交通工程集團(tuán)有限公司承建，2018年6月獲得施工許可，許可決定書案號：WJS0000-201806131020215。2018年8月，江蘇省交通工程集團(tuán)有限公司與天長市安順建筑勞務(wù)有限公司簽訂《常州至宜興高速公路CY-CZ2施工標(biāo)段上、下結(jié)構(gòu)工程勞務(wù)分包協(xié)議》，合同編號：蘇交工（CY-CZ2-QL-001）號，簽約合同總價(jià)為貳仟陸佰柒拾叁萬零捌佰玖拾捌元，工程范圍：常州市武進(jìn)區(qū)，勞務(wù)作業(yè)內(nèi)容：互通區(qū)上、下部結(jié)構(gòu)工程，包含承臺、系梁、墩柱、蓋梁、現(xiàn)澆箱梁、橋面鋪裝、護(hù)欄等工程施工。江蘇省交通工程集團(tuán)有限公司項(xiàng)目經(jīng)理為王紀(jì)源，天長市安順建筑勞務(wù)有限公司項(xiàng)目經(jīng)理為孫飛。監(jiān)理單位：江蘇緯信工程咨詢有限公司，總監(jiān)：陳遠(yuǎn)軍。

三、事故概況

1.發(fā)生時(shí)間：2019年3月27日14時(shí)許

2.發(fā)生地點(diǎn)：常州至宜興高速公路CY-CZ2施工標(biāo)段太滆河南側(cè)水上施工平臺

3.傷亡情況：死亡1人

姓名
性別
出生年月日
文化程度
三級教育
傷害程度

王昌運(yùn)
男
1966.8.1
初中
有
死亡

?

4.事故類別：其他傷害

5.直接經(jīng)濟(jì)損失：95萬元

四、事故經(jīng)過及應(yīng)急救援情況

1.事故經(jīng)過

2019年3月27日14時(shí)許，天長市安順建筑勞務(wù)有限公司員工王昌運(yùn)、蘇布法鐵根據(jù)班長陳建國的安排，在常州至宜興高速公路CY-CZ2施工標(biāo)段太滆河南側(cè)水上施工平臺上作業(yè)，王昌運(yùn)半蹲在B10#墩立柱模板的南側(cè)清理模板上的保溫層，蘇布法鐵站在B10#墩立柱模板西側(cè)安裝模板。作業(yè)時(shí)B10#墩立柱模板的一根支撐槽鋼突然斷裂，模板失去穩(wěn)定性，向南側(cè)滾動(dòng)，王昌運(yùn)后退避讓時(shí)，腳下打滑，仰面摔倒，后腦與后頸部撞到身后另一個(gè)立柱模板的支撐槽鋼后倒地，蘇布法鐵立即上前查看，發(fā)現(xiàn)王昌運(yùn)口鼻流血，處于昏迷狀態(tài)。

2.應(yīng)急救援情況

事故發(fā)生后，蘇布法鐵立即撥打“120”，救護(hù)車趕到現(xiàn)場將王昌運(yùn)送往常州市第二人民醫(yī)院陽湖醫(yī)院搶救，下午16時(shí)左右，王昌運(yùn)經(jīng)搶救無效死亡。

五、事故原因分析

經(jīng)勘查，事發(fā)現(xiàn)場地面鋪設(shè)了鋼板，上面橫放著3個(gè)立柱模板，每個(gè)模板重約3.6噸，長約8米，外徑約1.6米，內(nèi)徑約1.4米。B10#墩立柱模板位于中間，呈東西向放置，模板靠西端焊接了4根支撐槽鋼，支撐槽鋼主要用于后期安裝立柱模板操作平臺。導(dǎo)致王昌運(yùn)死亡的立柱模板位于B10#墩立柱模板南側(cè)，兩模板相距約1.5米。事發(fā)前，現(xiàn)場的立柱模板下未放置防滾動(dòng)方木，模板僅靠支撐槽鋼保持穩(wěn)定。

經(jīng)調(diào)查，事發(fā)當(dāng)天下午作業(yè)現(xiàn)場下小雨，地面濕滑；王昌運(yùn)作業(yè)時(shí)距離其身后立柱模板的支撐槽鋼較近，槽鋼截面粗糙，未采取任何防護(hù)措施；王昌運(yùn)作業(yè)時(shí)佩戴了安全帽，但其受撞擊部位位于右顳枕部，此部位安全帽無法覆蓋；事發(fā)后，現(xiàn)場地面曾留有明顯的打滑痕跡。

事故調(diào)查組經(jīng)過調(diào)查、取證和分析，認(rèn)為事故原因如下：

（一）直接原因

立柱模板放置不規(guī)范、作業(yè)現(xiàn)場環(huán)境不良、員工安全意識淡薄是造成這起事故的主要原因。

立柱模板的支撐槽鋼主要供后期安裝立柱模板操作平臺使用，而非用于穩(wěn)定立柱模板，模板橫放時(shí)，應(yīng)當(dāng)在模板底部加塞方木，保證其穩(wěn)定性，事發(fā)前，現(xiàn)場的立柱模板下未放置防滾動(dòng)方木，安全防護(hù)措施不到位，存在安全隱患；事發(fā)當(dāng)天下午現(xiàn)場下小雨，作業(yè)場所地面鋪設(shè)鋼板，附著泥水后較為濕滑；王昌運(yùn)安全意識薄弱，未考慮到身后立柱模板上的支撐槽鋼距離自己很近，具有一定的危險(xiǎn)性，最終導(dǎo)致后退避讓滾動(dòng)的立柱模板時(shí)，腳下打滑撞到身后的支撐槽鋼，是造成這起事故的主要原因。

（二）間接原因

作業(yè)現(xiàn)場安全管理及隱患排查不到位，員工安全教育培訓(xùn)不到位，是造成這起事故的管理原因。

天長市安順建筑勞務(wù)有限公司現(xiàn)場安全管理不到位，未督促員工嚴(yán)格按照規(guī)定給橫放的立柱模板設(shè)置防滾動(dòng)方木，在作業(yè)現(xiàn)場環(huán)境不良的情況下，未進(jìn)一步加強(qiáng)日常巡檢；對作業(yè)現(xiàn)場隱患排查不到位，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)B10#墩立柱模板落地的一個(gè)支撐槽鋼焊縫已疲勞損壞，存在斷裂危險(xiǎn)；對員工的安全教育培訓(xùn)不到位，員工對作業(yè)現(xiàn)場危險(xiǎn)因素的辨識能力及安全意識較弱，是導(dǎo)致事故發(fā)生的管理原因。

六、責(zé)任認(rèn)定和建議處理意見

經(jīng)調(diào)查取證和事故原因分析，事故調(diào)查組認(rèn)為這是一起因立柱模板防滾動(dòng)措施落實(shí)不到位；作業(yè)現(xiàn)場環(huán)境不良；員工安全意識淡薄，未認(rèn)真辨識作業(yè)場所危險(xiǎn)因素；公司安全管理和教育培訓(xùn)不到位而引發(fā)的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。對有關(guān)責(zé)任人和責(zé)任單位提出建議處理意見如下：?

1.王昌運(yùn)，天長市安順建筑勞務(wù)有限公司員工，安全意識不強(qiáng)，在清理B10#墩立柱模板的保溫層時(shí)，未認(rèn)真辨識作業(yè)場所存在的安全隱患，未在地面濕滑，作業(yè)環(huán)境不良的情況下提高警惕，導(dǎo)致后退避讓時(shí)，腳下打滑撞到身后的支撐槽鋼，對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，鑒于其已在事故中死亡，建議免予追究其相關(guān)責(zé)任。

2.陳建國，天長市安順建筑勞務(wù)有限公司班長，作業(yè)現(xiàn)場安全檢查不到位，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)作業(yè)現(xiàn)場存在的安全隱患，對這起事故負(fù)有管理責(zé)任，建議由天長市安順建筑勞務(wù)有限公司按照公司管理規(guī)定對其進(jìn)行處理。

3.孫飛，天長市安順建筑勞務(wù)有限公司項(xiàng)目經(jīng)理，未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)工作職責(zé)，未加強(qiáng)對作業(yè)現(xiàn)場的監(jiān)督管理，未及時(shí)排查消除安全隱患，對這起事故負(fù)有安全管理責(zé)任，建議由天長市安順建筑勞務(wù)有限公司按照公司管理規(guī)定對其進(jìn)行處理。

4.天長市安順建筑勞務(wù)有限公司，未認(rèn)真落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。對員工安全教育培訓(xùn)不到位，未如實(shí)記錄安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)情況；對作業(yè)現(xiàn)場的安全管理不到位，未督促員工嚴(yán)格按照規(guī)定給橫放的立柱模板設(shè)置防滾動(dòng)木方；未及時(shí)排查整改作業(yè)場所存在的安全隱患和危險(xiǎn)因素，并告知作業(yè)人員。違反了《安全生產(chǎn)法》第四十一條的規(guī)定，對這起事故負(fù)有主要責(zé)任，建議常州市應(yīng)急管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條的規(guī)定，對天長市安順建筑勞務(wù)有限公司實(shí)施行政處罰。

七、防范措施

常州至宜興高速公路建設(shè)工程CY-CZ2標(biāo)“3·27”其他傷害事故教訓(xùn)深刻，相關(guān)單位必須高度重視，認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，采取有效措施，認(rèn)真整改，舉一反三，防止類似事故的發(fā)生。

1.天長市安順建筑勞務(wù)有限公司應(yīng)嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，加大對員工的安全教育培訓(xùn)力度，提高員工安全意識和危險(xiǎn)因素辨識能力；加強(qiáng)對作業(yè)場所的安全檢查和隱患排查治理力度，督促作業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)安全規(guī)定，嚴(yán)防事故發(fā)生。

2.江蘇交通工程集團(tuán)有限公司應(yīng)切實(shí)履行安全管理責(zé)任，加強(qiáng)對分包單位的安全監(jiān)督檢查，督促其切實(shí)履行安全生產(chǎn)職責(zé)，確保施工安全。

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