2015年5月13日上午8時(shí)45分左右，在中石化上海高橋分公司化工二部，發(fā)生一起中毒和窒息死亡事故,造成2人死亡。

根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）和《上海市實(shí)施〈生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例〉的若干規(guī)定》（滬府發(fā)〔2009〕12號(hào)），市安全監(jiān)管局會(huì)同市監(jiān)察局、市總工會(huì)、市公安局浦東分局，并邀請(qǐng)市檢察院組成事故調(diào)查組。調(diào)查組通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)查取證、綜合分析等，查明了事故原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)，提出了對(duì)事故相關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人的處理建議和事故防范與整改措施建議。現(xiàn)將調(diào)查情況報(bào)告如下：

一、基本情況

（一） 事故相關(guān)單位情況

1. 中國(guó)石化股份有限公司上海高橋分公司（以下簡(jiǎn)稱高橋分公司），負(fù)責(zé)人：侯曉明，營(yíng)業(yè)場(chǎng)所：浦東新區(qū)浦東大道3000號(hào)，經(jīng)營(yíng)范圍：代理母公司有關(guān)業(yè)務(wù)。

2. 上海浦東高東建筑安裝工程有限公司（以下簡(jiǎn)稱高東公司），法定代表人：徐俠，住所：浦東新區(qū)高東工業(yè)園區(qū)高翔環(huán)路301號(hào)，經(jīng)營(yíng)范圍：化工石油工程，房屋建筑工程、市政公用工程施工總承包等。

（二） 其他情況

高橋分公司將2015年度設(shè)備檢維修、搶修，大型機(jī)組檢維修，裝置臨停消缺、搶修項(xiàng)目以合同形式交由上海高橋捷派克石化工程建設(shè)有限公司負(fù)責(zé)。上海高橋捷派克石化工程建設(shè)有限公司將其中的零星檢修工作以合同形式交由高東公司實(shí)施。

二、事故情況

（一） 事故背景情況

1. ME721-A設(shè)備情況

發(fā)生事故的是高橋分公司化工二部2#苯酚丙酮裝置，該裝置根據(jù)高橋分公司2015年4月份制定的《10萬(wàn)噸/年苯酚丙酮裝置停工方案》，于2015年5月11日上午8時(shí)30分開(kāi)始停工，進(jìn)行洗精餾塔和消缺工作。

ME721-A是2#苯酚丙酮裝置中的氧化尾氣催化系統(tǒng)的催化反應(yīng)器，該催化反應(yīng)器主要作用是在較高溫度下，使用貴金屬催化劑將有機(jī)物催化氧化為二氧化碳和水。此次裝置的停工方案中，未涉及對(duì)ME721-A設(shè)備進(jìn)行檢維修。

2. 人孔開(kāi)設(shè)情況

在2#苯酚丙酮裝置停工前，化工二部苯酚丙酮裝置裝置長(zhǎng)包勝桃、生產(chǎn)管理組副組長(zhǎng)周國(guó)偉、苯酚裝置操作師陸士廷、苯酚丙酮工藝副主任師潘麗芳等人經(jīng)商量后決定，5月12日，要求催化劑供應(yīng)商上海東化環(huán)境股份有限公司派員來(lái)現(xiàn)場(chǎng)，通過(guò)設(shè)備人孔，觀察催化劑狀態(tài)。

5月5日，設(shè)備助理師高明開(kāi)具了《檢維修項(xiàng)目單》（工單號(hào)200047837），內(nèi)容包括ME721（ME721-A）DN600人孔蓋拆裝。設(shè)備管理組組長(zhǎng)石威給予了批準(zhǔn)。

5月12日上午，為配合完成對(duì)催化劑的檢查工作，高明開(kāi)具了工作票（編號(hào)0426938），帶領(lǐng)高東公司相關(guān)人員實(shí)施了ME721-A設(shè)備的人孔拆除工作。作業(yè)過(guò)程中，未按《檢維修項(xiàng)目單》的要求，搭設(shè)腳手架。

3. 氮?dú)忾y門情況

5月12日上午，陸士廷在主操室要求當(dāng)天主操通過(guò)DCS系統(tǒng)關(guān)閉了氮?dú)怆姶砰y門，但未到現(xiàn)場(chǎng)確認(rèn)現(xiàn)場(chǎng)閥門關(guān)閉情況。

5月12日23時(shí)03分左右，因裝置中尾氣冷凝器出口溫度上升，觸發(fā)了DCS系統(tǒng)中I-19聯(lián)鎖，氮?dú)怆姶砰y門自動(dòng)打開(kāi)。

4. 其他情況

5月12日10時(shí)30分左右，催化劑供應(yīng)商上海東化環(huán)境股份有限公司派員到現(xiàn)場(chǎng),對(duì)ME721-A設(shè)備中的催化劑進(jìn)行了檢查，在向包勝桃反饋檢查情況時(shí)，提出設(shè)備底部留有白色的鈉鹽，建議要清除。包勝桃因參加單位組織的體檢，在上午的交班會(huì)上，明確由陸士廷臨時(shí)負(fù)責(zé)2#苯酚丙酮裝置檢維修工作；13時(shí)左右離開(kāi)前，通過(guò)電話將清除鈉鹽的工作告訴了潘麗芳。潘麗芳于當(dāng)日下午15時(shí)左右，在辦公室內(nèi)對(duì)高明布置了清除設(shè)備底部鈉鹽的事宜。

（二） 事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

5月13日上午8時(shí)30分左右，高明找到氧化外操羅向榮開(kāi)具設(shè)備檢修工作票（編號(hào)0403467），作業(yè)內(nèi)容為“ME721（ME721-A）裝人孔”。羅向榮及2#苯酚丙酮裝置當(dāng)班班長(zhǎng)周赟在未到現(xiàn)場(chǎng)確認(rèn)的情況下，在危害識(shí)別及安全措施欄打鉤后簽名并簽發(fā)了工作票。

開(kāi)完工作票后，周赟帶領(lǐng)高東公司施工人員笪久平到三層平臺(tái)施工現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行交底，之后打電話叫高明到現(xiàn)場(chǎng)，并與其進(jìn)行交接后離開(kāi)。

8點(diǎn)45分左右，當(dāng)周赟再次回到三層平臺(tái)ME721-A設(shè)備附近時(shí)。聽(tīng)到高明呼叫，同時(shí)發(fā)現(xiàn)高明站立在ME721-A設(shè)備上，身體探入人孔。周赟從設(shè)備后面的鋼直梯爬上去后發(fā)現(xiàn)高明已經(jīng)倒入反應(yīng)器內(nèi)。

（三） 救援經(jīng)過(guò)

事情發(fā)生后，周赟立即撥打“120”。附近的高橋分公司員工分別到五層平臺(tái)、三層平臺(tái)及控制室呼救。

高橋分公司員工佩戴空氣呼吸器、系掛安全繩后，進(jìn)入罐體，將高明、笪久平先后托至人孔。陸士廷、周赟等人在人孔接應(yīng)。同時(shí)，徐敏等人關(guān)閉了ME721-A設(shè)備的氮?dú)庀掠伍y。

現(xiàn)場(chǎng)人員立即對(duì)高明、笪久平進(jìn)行搶救。8點(diǎn)58分，高橋分公司聚氨酯保健站救護(hù)人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，對(duì)兩人采取心肺復(fù)蘇等措施。9時(shí)15分左右，120救護(hù)車將高明、笪久平送至上海市第七人民醫(yī)院。10時(shí)30分左右，笪久平經(jīng)急救恢復(fù)自主心跳，遂轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室。11時(shí)10分，高明經(jīng)搶救無(wú)效死亡。5月17日10時(shí)40分，笪久平經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

（一） 事故傷亡情況

死者，高明，男，29歲，上海籍，與高橋分公司簽訂勞動(dòng)合同，工種為化工二部設(shè)備助理師

死者，笪久平，男，48歲，安徽籍，與高東公司簽訂勞動(dòng)合同，工種為普工。

（二） 直接經(jīng)濟(jì)損失

事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失約262萬(wàn)元。

四、現(xiàn)場(chǎng)勘查情況和鑒定情況

（一） 現(xiàn)場(chǎng)勘查情況

1. 事故發(fā)生的位置在高橋分公司化工二部2#苯酚丙酮裝置三層平臺(tái)氧化尾氣催化反應(yīng)器（設(shè)備編號(hào)ME721-A）。

2. 該催化反應(yīng)器的尺寸（長(zhǎng)×寬×高）mm：3350×1706×2507。進(jìn)氣管道直徑為530mm，出氣管道直徑為630mm，壁厚均為4mm。該催化反應(yīng)器共有2個(gè)人孔分布在兩端，人孔直徑為600mm。

3. 人孔平面離地高度約2300mm。其中一個(gè)人孔處于被打開(kāi)狀態(tài)，人孔塞被放置在設(shè)備頂部。另一個(gè)人孔處于關(guān)閉狀態(tài)。

4. 催化反應(yīng)器內(nèi)底部留有白色鈉鹽，邊上散落有完好安全帽、面罩及工作鞋等物品。

5. 現(xiàn)場(chǎng)搶救人員進(jìn)入罐體后，發(fā)現(xiàn)高明、笪久平兩人著裝完好，高明疊壓在笪久平身上。

（二） 鑒定情況

1. 2015年5月18日，上海市第七人民醫(yī)院出具《居民死亡醫(yī)學(xué)證明書》（2015No.1067768），引起高明直接死亡的原因?yàn)榈獨(dú)庵舷ⅰ?/p>

2. 2015年5月17日，上海市第七人民醫(yī)院出具《居民死亡醫(yī)學(xué)證明書》（2015No.1067755），引起笪久平直接死亡的原因是呼吸循環(huán)衰竭，引起呼吸循環(huán)衰竭的情況是因氮?dú)庵舷?dǎo)致的呼吸心跳驟停。

3. 2015年5月19日，司法鑒定科學(xué)技術(shù)研究所司法鑒定中心鑒定意見(jiàn)書（司鑒中心〔2015〕病鑒字第172號(hào)）鑒定意見(jiàn)為：高明符合吸入高濃度氮?dú)饧暗脱醐h(huán)境下致窒息死亡。

4. 2015年6月2日，司法鑒定科學(xué)技術(shù)研究所司法鑒定中心鑒定意見(jiàn)書（司鑒中心〔2015〕病鑒字第182號(hào)）鑒定意見(jiàn)：笪久平符合吸入高濃度氮?dú)饧暗脱醐h(huán)境下致窒息死亡。

（三） 綜合分析意見(jiàn)

結(jié)合醫(yī)學(xué)死亡證明書、司法鑒定意見(jiàn)書以及現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查情況綜合分析，笪久平為進(jìn)入反應(yīng)器內(nèi)部后窒息，高明在施救過(guò)程中窒息。

五、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)

（一） 直接原因

作業(yè)人員在未辦理受限空間作業(yè)審批手續(xù)的情況下，進(jìn)入氧化尾氣催化反應(yīng)器，導(dǎo)致事故發(fā)生。在場(chǎng)人員在未采取相應(yīng)防護(hù)措施的情況下，盲目施救導(dǎo)致事故擴(kuò)大。

（二） 間接原因

1. 規(guī)章制度執(zhí)行不力

現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員安全意識(shí)淡薄，心存僥幸，未辦理受限空間作業(yè)審批手續(xù)；工作票簽發(fā)過(guò)程中，生產(chǎn)操作人員未按規(guī)定對(duì)現(xiàn)場(chǎng)各項(xiàng)安全措施的情況進(jìn)行確認(rèn)；下達(dá)關(guān)閉氮?dú)怆姶砰y門指令后，未到現(xiàn)場(chǎng)確認(rèn)氮?dú)忾y門關(guān)閉情況；布置生產(chǎn)任務(wù)時(shí)，未同時(shí)布置安全注意事項(xiàng)；氮?dú)忾y門被觸發(fā)打開(kāi)后，未將此信息進(jìn)行記錄并傳遞到下一班次。

2. 停工方案制定及審核不完善

未將對(duì)ME721-A所進(jìn)行的人孔拆卸和安裝作業(yè)納入方案一并考慮，導(dǎo)致現(xiàn)場(chǎng)相關(guān)技術(shù)人員與操作人員對(duì)于人孔作業(yè)情況不了解。

3. 風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)工作落實(shí)不到位

人孔拆除的目的達(dá)到后，管理人員未及時(shí)安排落實(shí)人孔安裝工作，未意識(shí)到一旦觸發(fā)了DCS系統(tǒng)中I-19聯(lián)鎖，氮?dú)怆姶砰y門將自動(dòng)打開(kāi)，導(dǎo)致氮?dú)膺M(jìn)入催化反應(yīng)器。

4. 安全生產(chǎn)責(zé)任督促落實(shí)不力

企業(yè)有關(guān)部門未有效落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，督促?gòu)臉I(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程。

（三） 其它原因

開(kāi)具《檢維修項(xiàng)目單》后，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)施工作業(yè)情況疏于管理，未落實(shí)施工作業(yè)的過(guò)程管控；氮?dú)饴?lián)鎖裝置的設(shè)定存在安全隱患。

（四） 事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，中國(guó)石化股份有限公司上海高橋分公司化工二部“5?13”中毒和窒息死亡事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

六、事故責(zé)任的認(rèn)定以及處理建議

（一） 對(duì)事故責(zé)任者的認(rèn)定及處理建議

1. 高明，高橋分公司化工二部設(shè)備助理師。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，鑒于已在事故中死亡，建議不予追究相關(guān)責(zé)任。

2. 笪久平，高東公司施工作業(yè)人員。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，鑒于已在事故中死亡，建議不予追究相關(guān)責(zé)任。

3. 羅向榮，高橋分公司化工二部2#苯酚丙酮裝置氧化外操。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。

4. 周赟，高橋分公司化工二部2#苯酚丙酮裝置當(dāng)班班長(zhǎng)。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。

5. 徐偉強(qiáng)，高橋分公司化工二部2#苯酚丙酮裝置氧化內(nèi)操，5月12日晚班內(nèi)操。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。

6. 徐敏，高橋分公司化工二部生產(chǎn)管理組工藝助理師。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有現(xiàn)場(chǎng)管理責(zé)任。

7. 潘麗芳，高橋分公司化工二部生產(chǎn)管理組工藝副主任師。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。

8. 陸士廷，高橋分公司化工二部苯酚裝置操作師，2#裝置本次檢修現(xiàn)場(chǎng)臨時(shí)負(fù)責(zé)人。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。

9. 包勝桃，高橋分公司化工二部苯酚裝置裝置長(zhǎng)。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。

10. 石威，高橋分公司化工二部設(shè)備管理組組長(zhǎng)。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。

11. 周國(guó)偉，高橋分公司化工二部生產(chǎn)管理組副組長(zhǎng)。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。

12. 袁時(shí)興，高橋分公司化工二部副部長(zhǎng)。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

13. 倪金劍，高橋分公司化工二部副部長(zhǎng)。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

14. 梁端勝，高橋分公司化工二部黨總支書記。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

15. 汪祖鈞，高橋分公司化工二部部長(zhǎng)。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

16. 曹文磊，高橋分公司技術(shù)質(zhì)量處處長(zhǎng)。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

17. 葉方軍，高橋分公司設(shè)備動(dòng)力處處長(zhǎng)。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

18. 王定國(guó)，高橋分公司生產(chǎn)調(diào)度處處長(zhǎng)。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

責(zé)成高橋分公司及其上級(jí)公司對(duì)上述人員及其他相關(guān)責(zé)任人員，按照企業(yè)有關(guān)規(guī)定分別給予處理。處理結(jié)果報(bào)市安全監(jiān)管部門備案。

（二） 事故責(zé)任單位的認(rèn)定及處理建議

高橋分公司有關(guān)部門未有效落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，督促?gòu)臉I(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。

建議市安全監(jiān)管部門對(duì)高橋分公司予以行政處罰，并對(duì)企業(yè)負(fù)責(zé)人進(jìn)行約見(jiàn)談話。

七、事故防范和整改措施

針對(duì)該起事故暴露出的問(wèn)題，高橋分公司要舉一反三，切實(shí)落實(shí)相關(guān)措施，杜絕類似事故再次發(fā)生：

一是要加強(qiáng)對(duì)員工的安全教育培訓(xùn)工作，督促各級(jí)管理人員和從業(yè)人員深刻汲取違規(guī)施工、盲目施救帶來(lái)的事故教訓(xùn)；組織員工開(kāi)展各類應(yīng)急演練，熟練掌握應(yīng)急情況下的處置程序和方法，做到科學(xué)施救。

二是要樹立管生產(chǎn)必須管安全的理念，加強(qiáng)生產(chǎn)作業(yè)過(guò)程中各級(jí)管理人員和從業(yè)人員對(duì)規(guī)章制度的執(zhí)行力，堅(jiān)決杜絕作業(yè)前置審批、交接班制度等工作流于形式。

三是要強(qiáng)化對(duì)檢維修施工過(guò)程的全過(guò)程管控，特別是要加強(qiáng)對(duì)受限空間作業(yè)的安全管理工作。要將受限空間作業(yè)審批作為安全管理的紅線，嚴(yán)禁未經(jīng)審批進(jìn)入受限空間作業(yè)現(xiàn)象，確保各項(xiàng)制度得到執(zhí)行。

四是要從本質(zhì)安全角度，組織相關(guān)部門，全面梳理相關(guān)技術(shù)文件。對(duì)停工方案制定后新增的項(xiàng)目，必須納入停工方案后方可實(shí)施；對(duì)本次事故所暴露出來(lái)的聯(lián)鎖裝置設(shè)定存在安全隱患的問(wèn)題，要組織專家進(jìn)行專題論證并消除隱患。

此外，高東公司要在企業(yè)范圍內(nèi)通報(bào)事故情況，加強(qiáng)對(duì)作業(yè)人員的安全教育培訓(xùn)，并督促員工汲取事故教訓(xùn)，嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)規(guī)章制度，強(qiáng)化自我防護(hù)意識(shí)，拒絕違章指揮和冒險(xiǎn)作業(yè)。