2016年10月16日下午16時32分左右，位于鹽城市大豐區(qū)大中農(nóng)場內(nèi)的江蘇國信大豐大中100MW風(fēng)電項目35kV集電線路工程在B線送電過程中，發(fā)生一起觸電事故，造成2人死亡，直接經(jīng)濟損失約255萬元。

事故發(fā)生后，根據(jù)《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）和《鹽城市生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理辦法》（鹽政規(guī)發(fā)〔2014〕8號）相關(guān)規(guī)定要求，市政府委托市安監(jiān)局會同市監(jiān)察局、公安局、總工會、經(jīng)信委等部門和單位組成事故調(diào)查組對事故進行調(diào)查。同時，事故調(diào)查組邀請市檢察院派員，并聘請電力行業(yè)技術(shù)專家參加事故調(diào)查。事故調(diào)查組通過對事故現(xiàn)場取證分析、走訪目擊群眾、查閱相關(guān)資料、詢問有關(guān)當(dāng)事人并根據(jù)專家論證意見，現(xiàn)已查明事故發(fā)生經(jīng)過和事故原因，認定了事故性質(zhì)和事故責(zé)任，提出了對相關(guān)事故責(zé)任單位和責(zé)任人員的處理建議，同時提出了事故防范和整改措施。現(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：

一、事故單位基本情況

1.建設(shè)單位：江蘇國信大中風(fēng)力發(fā)電有限公司（以下簡稱“大中風(fēng)電公司”）。該公司成立于2015年11月27日，位于鹽城市大豐區(qū)南陽鎮(zhèn)工業(yè)園區(qū)工業(yè)路，法定代表人顧祥和，注冊資本1.6億元，主要經(jīng)營范圍為風(fēng)力發(fā)電。

2.施工單位：鹽城華源送變電工程有限公司（以下簡稱“鹽城華源公司”）。該公司成立于1986年3月13日，位于鹽城市建軍東路立交橋北首，法定代表人劉井標(biāo)，注冊資本5000萬元，具有輸變電工程專業(yè)承包貳級資質(zhì)?！栋踩a(chǎn)許可證》編號：（蘇）JZ安許證字〔2005〕190060-2，有效期至2016年12月29日。

3.勞務(wù)分包單位：啟東市電力安裝有限公司（以下簡稱“啟東安裝公司”）。該公司成立于1984年11月23日，位于啟東市匯龍鎮(zhèn)南苑西路1007號，法定代表人龔一忠，注冊資本4005萬元，具有電力工程施工總承包貳級、通信工程施工總承包叁級、消防設(shè)施工程專業(yè)承包貳級、城市及道路照明工程專業(yè)承包貳級、輸變電工程專業(yè)承包貳級、市政公用工程施工總承包叁級資質(zhì)?！栋踩a(chǎn)許可證》編號：（蘇）JZ安許證字〔2005〕190047-1，有效期至2016年12月29日。

4.監(jiān)理單位：江蘇蘇安電力工程管理有限公司（以下簡稱“蘇安管理公司”）。該公司成立于2014年9月23日，位于南京市高淳區(qū)固城鎮(zhèn)人民南路28號，法定代表人尤榮，注冊資本1000萬元，具有房屋建筑工程監(jiān)理乙級、電力工程監(jiān)理甲級資質(zhì)。

二、項目建設(shè)基本情況

（一）工程概況

國信大豐大中100MW風(fēng)電項目由江蘇國信大中風(fēng)力發(fā)電有限公司投資建設(shè)，于2016年2月份開工建設(shè)。該項目總裝機規(guī)模100兆瓦，新建110KV升壓站一座，安裝單機容量2MW風(fēng)電發(fā)電機組50臺，通過35kV場內(nèi)集電線路匯流接入到升壓站，經(jīng)主變升壓后接入電網(wǎng)110kV大農(nóng)變電所，工程總投資85906萬元。2015年12月28日該項目取得江蘇省發(fā)改委《關(guān)于國信大豐大中100MW風(fēng)電項目核準(zhǔn)的批復(fù)》(蘇發(fā)改能源發(fā)〔2015〕1484號)，2016年8月22日該項目《電力建設(shè)工程備案書》在國家能源局江蘇監(jiān)管辦公室備案，備案號：蘇監(jiān)能安備〔2016〕第92號。

該項目35kV集電線路工程，由鹽城華源公司中標(biāo)承建，共分A、B、C、D線4回，總計基礎(chǔ)211基、立塔211基、架線及光纜長約50千米、動力電纜4800多米。其中：發(fā)生事故的鐵塔編號為B17A-8，塔型06B2-J4，呼稱高21米。該工程于2016年4月14日正式施工，至2016年10月16日事故發(fā)生時，基礎(chǔ)施工已結(jié)束，鐵塔完成組立210基，動力電纜鋪設(shè)結(jié)束，其中：A線尚有1座鐵塔未完成組立，線路尚有約1千米未架設(shè)；C、D線集電線路已于2016年9月23日交大中風(fēng)電公司代保管；B線集電線路正進行送電調(diào)試，待調(diào)試合格后交大中風(fēng)電公司代保管。

（二）工程發(fā)包情況

2016年3月1日，大中風(fēng)電公司經(jīng)招投標(biāo)與中標(biāo)單位鹽城華源公司簽訂《江蘇國信大豐大中風(fēng)電場（100MW）工程集電線路施工合同》，將國信大豐大中100MW風(fēng)電項目35kV集電線路工程發(fā)包給鹽城華源公司施工，總工期120天，合同總金額為1360.8754萬元。按照合同約定，鹽城華源公司報備給大中風(fēng)電公司資料中，項目部相關(guān)人員為：經(jīng)理周根林、項目現(xiàn)場主管蔡玉民、項目總工許迎峰、安全員顧曙偉、質(zhì)檢員孫正夏、施工員王愛民、資料信息員陳志剛。在實際施工過程中，項目部實際工作由公司委派的蔡玉民（未取得注冊建造師資格證書和安全B證、安全C證，不具備擔(dān)任項目經(jīng)理資格和專職安全員資格）全面負責(zé)，上述其他人員并未參與該項目現(xiàn)場管理。項目部實際管理人員還包括：石中林、陳云海、金立明（2016年5月份以后離開該項目）等3人，均無安全員證書。

（三）勞務(wù)分包情況

2016年6月15日，鹽城華源公司與啟東安裝公司簽訂《合同協(xié)議書》，將國信大中風(fēng)電場（100MW）35kV集電線路工程（鐵塔組立、導(dǎo)地線架設(shè)）等勞務(wù)協(xié)作分包給啟東安裝公司，總工期105天，合同金額142.82萬元，同時簽訂了《輸變電工程-安裝工程勞務(wù)安全協(xié)議》。啟東安裝公司授權(quán)委托該公司鹽城地區(qū)負責(zé)人徐軼群為該公司與鹽城華源公司工程項目洽談、招投標(biāo)、合同訂立及結(jié)算的代表人。

啟東安裝公司取得國信大中風(fēng)電場（100MW）風(fēng)電項目35kV集電線路工程鐵塔組立、導(dǎo)地線架設(shè)勞務(wù)分包合同后，明確該公司項目經(jīng)理龔衛(wèi)舟負責(zé)履行該勞務(wù)分包合同，做好相關(guān)工程施工管理工作，兼職安全員龔林雷擔(dān)任安全監(jiān)督員，并安排上海恒榮勞務(wù)服務(wù)有限公司（以下簡稱：上海恒榮勞務(wù)公司。該公司經(jīng)營范圍包括為國內(nèi)企業(yè)提供勞務(wù)派遣、商務(wù)咨詢、水暖電安裝作業(yè)分包、架線工程作業(yè)分包等，與啟東安裝公司每年簽訂年度勞務(wù)用工管理協(xié)議，是啟東安裝公司的長期合作單位）勞務(wù)派遣人員列入啟東安裝公司具體承擔(dān)施工任務(wù)。龔衛(wèi)舟將國信大中風(fēng)電場（100MW）35kV集電線路工程鐵塔組立、導(dǎo)地線架設(shè)現(xiàn)場施工組織協(xié)調(diào)工作落實給上海恒榮勞務(wù)公司勞務(wù)派遣人員魏承龍具體負責(zé)。工程施工到9月份后，因為工期緊、人手不足，啟東安裝公司又從上海恒榮勞務(wù)公司調(diào)來勞務(wù)派遣人員（包括施工隊長田朝虎以及死者向小兵和吉合石達），承擔(dān)B線部分集電線路鐵塔組立、導(dǎo)地線架設(shè)施工任務(wù)（含發(fā)生事故的B17A-8塔），施工隊長為田朝虎，班組長為向小兵，其中：向小兵接受田朝虎管理，田朝虎接受魏承龍的管理。

（四）工程監(jiān)理情況

2015年12月22日，大中風(fēng)電公司與蘇安管理公司簽訂江蘇國信大豐大中風(fēng)電場（100MW）工程《工程建設(shè)監(jiān)理合同》。該合同約定監(jiān)理范圍為國信大中風(fēng)電場（不含110KV輸電線路送出工程）工程土建施工、設(shè)備及材料采購、設(shè)備安裝和調(diào)試、工程試運行及移交等事項實行全方位、全過程監(jiān)理，包括對工程勘測、采購、施工和設(shè)備安裝調(diào)試中各種不安全因素的分析、預(yù)控制及整改，督促工程承包商（鹽城華源公司）認真執(zhí)行國家及有關(guān)部門頒發(fā)的安全生產(chǎn)法規(guī)、規(guī)定和承包合同對安全生產(chǎn)的規(guī)定等，監(jiān)理合同價格155萬元。公司駐國信大中風(fēng)電場項目監(jiān)理部總監(jiān)理工程師為潘小俊、總監(jiān)代表為吳曉凱。

三、事故發(fā)生經(jīng)過、應(yīng)急救援及善后處理情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

大中風(fēng)電公司根據(jù)工程建設(shè)進度計劃，擬于2016年10月13日實施B線集電線路送電及其風(fēng)機并網(wǎng)啟動工作，為此該公司落實工程建設(shè)部電氣專工樊一飛自2016年10月8日起會同監(jiān)理單位吳曉凱、施工單位蔡玉民等人員對B線進行檢查，并對檢查出的線路問題進行整改復(fù)查。同時還落實樊一飛在B線集電線路鐵塔上懸掛安全警示牌。至2016年10月13日，因線路尚存在光纜引下線夾具未安裝、部分箱變上塔隔離開關(guān)支架未安裝、部分導(dǎo)線跨接線未連接等問題，未能按計劃送電。設(shè)置安全警示牌工作，則于10月12日至10月15日期間陸續(xù)懸掛到位。由于施工單位定制的永久警示牌尚未制作完成，懸掛的均為臨時安全警示牌（均為從C、D線已懸掛永久警示牌的鐵塔上拆下，材質(zhì)為PVC泡沫塑料），內(nèi)容為“線路已帶電，禁止攀登”。其中：B17A-8鐵塔，安全警示牌懸掛在該塔的東南角腳釘旁角鐵上，用鐵絲穿過安全警示牌上側(cè)兩端，并纏繞固定在角鐵上，懸掛高度約為人直立地面時眼睛平視高度。（事故發(fā)生后，經(jīng)查勘現(xiàn)場發(fā)現(xiàn)：該安全警示牌疑似經(jīng)外力作用，被撕脫并留置在塔基地面，印有警示語的一面朝上，安全警示牌上有撕脫痕跡，東南角腳釘旁角鐵上尚留有固定鐵絲。）

為配合大中風(fēng)電公司做好B線集電線路送電及其風(fēng)機并網(wǎng)啟動工作，鹽城華源公司蔡玉民于2016年10月12日專門落實啟東安裝公司魏承龍安排人員對B線的B17、B25兩基做跳線。魏承龍即電話聯(lián)系田朝虎，要求其安排工人到B線做跳線。由于田朝虎自10月5日起不在該項目施工現(xiàn)場，遂打電話給向小兵，讓其帶工人做跳線和消缺。2016年10月14日上午，向小兵和吉合石達（兩人均無高處作業(yè)證）在B17塔上做跳線，下午魏承龍到B17塔現(xiàn)場，看到B17塔已無施工人員，且跳線已經(jīng)做好。10月15日，下雨停工一天。10月16日上午，向小兵班組未向鹽城華源公司項目部及魏承龍、田朝虎報告，未執(zhí)行安全施工作業(yè)票制度，繼續(xù)對B線其他問題進行消缺。中午12時許，施工人員檢修到B17A-8鐵塔時，對向小兵說“該塔上的線有點軟，需要調(diào)線”。由于時值中午吃飯時間，向小兵讓工人先收工，下午再來調(diào)整。下午1時許，向小兵班組參加上午消缺施工任務(wù)的人員先去另外一個工地（龍源大豐風(fēng)電場-大豐匯流站220kV線路工程）拉塔材去該項目6號塔。裝卸完材料后，當(dāng)日下午15時左右，向小兵帶領(lǐng)施工人員吉合石達乘坐左孝直駕駛的中型貨車（牌照為蘇HE4819）離開該工地6號塔，約15時30分到達B17A-8鐵塔，向小兵和吉合石達攜帶鏈條葫蘆、卡線器等工具，爬上B17A-8鐵塔調(diào)整導(dǎo)線的弧垂（此時向小兵和吉合石達尚不知當(dāng)日下午將實施B線集電線路送電工作）。左孝直則將貨車停在B17A-8鐵塔南側(cè)的道路上修理貨車上的氣喇叭管。

與此同時，大中風(fēng)電公司于2016年10月15日口頭通知項目部和監(jiān)理部擬于10月16日下午實施B線集電線路送電及其風(fēng)機并網(wǎng)啟動工作。10月16日上午，大中風(fēng)電公司工程部主任高忠落實電氣專工樊一飛聯(lián)系監(jiān)理檢查B線是否存在影響送電的問題（含安全警示牌是否懸掛、線路有無人員施工等問題）。上午10時左右，樊一飛會同工程部管理員王新宇、大中風(fēng)電公司風(fēng)電場值班員楊益波和總監(jiān)代表吳曉凱一起從升壓站出發(fā)，對B線進行檢查驗收。在下車檢查了AB4塔、B4塔，發(fā)現(xiàn)都存在塔下地腳螺栓保護帽未做、接地線未整型等問題，遂聯(lián)系蔡玉民到現(xiàn)場一起參加驗收。檢查中發(fā)現(xiàn)上述問題在B線普遍存在，但不影響下午的送電，就要求蔡玉民有時間再進行整改。他們在之后的驗收中，檢查內(nèi)容主要查看架空線路與樹木的安全距離等情況，未到達每座鐵塔下進行現(xiàn)場查看（注：因此未能發(fā)現(xiàn)塔基處是否有人施工作業(yè)）。在B25塔檢查時，由于49號風(fēng)機正在吊裝作業(yè)，為保證吊裝區(qū)域作業(yè)安全，需將吊裝作業(yè)面附近B線B25-1至B25-7架空線路與本次送電范圍隔離，遂要求蔡玉民安排施工人員將B25～B25-1之間跨線拆除。蔡玉民立即打電話給魏承龍，讓其安排人將B25向B25-1跳線解開。整改驗收過程，在10月16日中午12時左右結(jié)束。

10月16日下午13時50分左右，魏承龍等人來到B25塔打電話給蔡玉民，告知其已到達現(xiàn)場。蔡玉民讓魏承龍安排人員先開始工作（將B25向B25-1跳線解開）。14時30分左右，蔡玉民到達B25塔現(xiàn)場，看見施工人員正在下塔，解線已結(jié)束。

10月16日下午15時30分左右，大中風(fēng)電公司召集施工單位、監(jiān)理單位等相關(guān)人員在升壓站會議室進行B線送電安全交底。鑒于檢查人員確認B線線路安裝工作已經(jīng)完成，現(xiàn)場無人員施工，接地線等已拆除，線路通道中無影響送電樹木，臨時桿塔號、警示標(biāo)牌已掛；風(fēng)機箱變一次連接完成、封堵已完成，接地線等已拆除。檢查結(jié)論為：“經(jīng)檢查確認，本次送電范圍內(nèi)的B線集電線路及箱變具備送電條件，可以進行送電工作”。大中風(fēng)電公司胡劍奇、蘇安管理公司吳曉凱、鹽城華源公司蔡玉民分別代表公司在《單位工程竣工驗收證明書》簽字，同意B線受電，待受電正常后，交付代保管，并說明現(xiàn)場部分基礎(chǔ)地腳螺栓保護帽未做，鐵塔接地線未整型等問題待受電后整改閉環(huán)。

10月16日下午16時14分左右，大中風(fēng)電公司簽發(fā)《倒閘操作票》（No：201610003），開始執(zhí)行B線集電線路沖擊操作任務(wù)。當(dāng)操作到第10項“在CRT畫面上合上35kVD4集電線路3505斷路器”步驟時，大中風(fēng)電公司高忠、樊一飛等人要求蔡玉民再次確認B線有無人員施工。16時28分，蔡玉民通過微信群發(fā)布：“B線開始送電，請施工隊收到信息，回復(fù)確認?！?，緊接著，又發(fā)一條“如有工作，必須通知我”。此時，已回到大豐區(qū)南陽鎮(zhèn)出租房的魏承龍看到該信息后，立即回復(fù)“收到”。魏承龍又看到啟東安裝公司鹽城地區(qū)負責(zé)人徐軼群在微信群給他留言，“到現(xiàn)場再聯(lián)系確認下人員告知項目部”。由于魏承龍認為B線工程已經(jīng)結(jié)束，在沒有進一步確認的情況下，隨即回復(fù)了“現(xiàn)場沒有人在B線”。16時30分，蔡玉民又專門與魏承龍通電話，告知其“B線要上電了”，問其有沒有施工人員在B線，通話時長25秒。緊接著，16時31分蔡玉民又打電話給鹽城華源公司電纜班肖明中，問其有沒有人員在AB線（A線和B線重合部分）。在得到?jīng)]有施工人員作業(yè)的回答后，蔡玉民告訴樊一飛等人說，B線現(xiàn)場沒有人，可以送電。

10月16日16時32分，操作人員按照《倒閘操作票》操作步驟合上35kVD4集電線路3505斷路器，對B線集電線路進行第一次合閘送電。至16時59分，拉開35kVD4集電線路3505斷路器并確認分閘（斷電），完成此次B線集電線路送電沖擊。而就在16時32分合閘送電時，正在B線B17A-8鐵塔上施工作業(yè)的向小兵和吉合石達遭到35kV高壓電電擊。事故發(fā)生時，正在現(xiàn)場附近修車的左孝直聽到“砰”的一聲響，轉(zhuǎn)身一看，發(fā)現(xiàn)向小兵從B17A-8鐵塔橫擔(dān)（呼稱高21米）處墜落到地面，面朝上躺在地上，胸部以下燒焦，身上的褲子被燒破，而吉合石達則呈背部朝下、面部朝上姿勢被安全帶懸掛在鐵塔導(dǎo)線上（距地面高約21米）。

（二）應(yīng)急救援情況

事故發(fā)生后，正在現(xiàn)場附近修車的左孝直以及當(dāng)時在附近進行道路施工的工人立即趕到發(fā)生事故的B17A-8鐵塔進行救援，左孝直于16時36分撥打“120”急救電話，16時41分撥打“110”報警電話，隨后現(xiàn)場人員撥打“119”消防電話請求救援。接到電話后，大豐區(qū)醫(yī)療救護人員、公安干警、消防人員均第一時間趕到事故現(xiàn)場開展應(yīng)急救援工作，在施工人員的協(xié)助下將吉合石達自塔上移到地面。經(jīng)醫(yī)務(wù)人員現(xiàn)場診斷，宣布2人已經(jīng)當(dāng)場死亡。

（三）善后處理情況

事故發(fā)生后，大豐區(qū)人民政府迅速落實大豐區(qū)公安局，積極協(xié)助施工單位開展善后處理工作，穩(wěn)控死者家屬情緒，幫助協(xié)調(diào)賠償事宜。2016年10月27日和11月3日，施工單位分別與死者向小兵、吉合石達的家屬達成調(diào)解協(xié)議，善后工作處理完畢。

四、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

（一）死亡人員基本情況

事故共造成2人死亡。向小兵，男，35歲，身份證號碼：513621198101051397，住四川省岳池縣北城鄉(xiāng)廟爾壩村4組35號；吉合石達，男，18歲，身份證號碼：513436199808050839，住四川省美姑縣井葉特西鄉(xiāng)普千村4組37號。

（二）直接經(jīng)濟損失

事故造成直接經(jīng)濟損失約255萬元。

五、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

（一）直接原因

1.施工作業(yè)人員向小兵和吉合石達安全意識淡薄，無高處作業(yè)操作證，忽視安全警示標(biāo)識，未經(jīng)批準(zhǔn)，擅自攀爬B17A-8鐵塔進行調(diào)整導(dǎo)線弧垂作業(yè)。

2.魏承龍在B線集電線路送電前時，未認真核查施工人員是否在現(xiàn)場施工作業(yè)，提供錯誤信息，導(dǎo)致大中風(fēng)電公司在B線集電線路有人員施工作業(yè)不具備送電條件的情況下送電，向小兵和吉合石達在無任何防觸電措施的情況下遭受35kV高壓電電擊，當(dāng)場觸電死亡。

（二）間接原因

1.鹽城華源公司施工現(xiàn)場組織管理混亂。該公司項目部負責(zé)人及安全管理人員未按要求配備到位，項目部實際負責(zé)人無項目經(jīng)理資格證書和項目經(jīng)理安全B證，安全管理人員無安全員證書；未將勞務(wù)分包情況報建設(shè)單位和監(jiān)理單位；安全生產(chǎn)責(zé)任制沒有得到有效落實，對勞務(wù)分包單位進場施工人員審核不嚴(yán)，安全管理缺失，未嚴(yán)格執(zhí)行安全施工作業(yè)票等規(guī)章制度，對施工人員安全教育培訓(xùn)和安全技術(shù)交底不到位，未覆蓋所有施工人員，對特種作業(yè)人員持證上崗情況檢查不嚴(yán)，未發(fā)現(xiàn)向小兵、吉合石達無高處作業(yè)操作證從事高處作業(yè)；B線集電線路送電前，對施工班組的施工作業(yè)情況失察，對送電條件檢查不嚴(yán)格不仔細，是發(fā)生這起事故的主要原因。

2.啟東安裝公司安全生產(chǎn)職責(zé)未落實到位。未嚴(yán)格履行與鹽城華源公司簽訂的安全生產(chǎn)管理協(xié)議，使工程安全管理未能形成有效閉環(huán)；在B線集電線路合閘送電前，未嚴(yán)格按要求對送電線路是否有施工作業(yè)人員進行最后確認；對特種作業(yè)人員持證上崗情況檢查不嚴(yán)；對安全教育培訓(xùn)和安全技術(shù)交底未覆蓋所有施工人員的情況檢查不嚴(yán)，安全施工作業(yè)票制度執(zhí)行不嚴(yán)，對施工人員違規(guī)作業(yè)失察，是發(fā)生這起事故的次要原因。

3.蘇安管理公司現(xiàn)場監(jiān)理工作不力。監(jiān)理部未對鹽城華源公司項目部備案人員未到崗履職、現(xiàn)場實際負責(zé)人蔡玉民不具備項目經(jīng)理任職資格以及安全管理人員無安全管理資格證書的情況督促整改，對鹽城華源公司勞務(wù)分包情況失察，進場施工人員資格審核不嚴(yán)；對進場施工人員安全教育培訓(xùn)和安全技術(shù)交底情況檢查不嚴(yán)，對特種作業(yè)人員持證上崗情況檢查監(jiān)督不力；未對安全施工作業(yè)票制度執(zhí)行情況進行檢查；對B線集電線路送電條件檢查不仔細，是發(fā)生這起事故的次要原因。

4.大中風(fēng)電公司項目管理不到位，線路啟動工作組織不力。對35kV集電線路工程安全生產(chǎn)組織、協(xié)調(diào)和監(jiān)督管理工作不力；對鹽城華源公司項目部備案人員未到崗履職、現(xiàn)場實際負責(zé)人蔡玉民不具備項目經(jīng)理從業(yè)資格以及安全管理人員無安全管理資格證書的問題沒有督促整改；對鹽城華源公司項目部未嚴(yán)格執(zhí)行安全施工作業(yè)票制度的情況失察，對施工人員安全教育培訓(xùn)、安全技術(shù)交底情況以及特種作業(yè)人員持證上崗情況監(jiān)督檢查不到位；B線集電線路啟動工作組織不力，對送電條件檢查不仔細，是發(fā)生這起事故的次要原因。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認定，國信大豐大中100MW風(fēng)電項目35kV集電線路工程“10·16”觸電事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

六、相關(guān)行政部門和單位履職情況

根據(jù)第十二屆全國人民代表大會第一次會議批準(zhǔn)的《國務(wù)院機構(gòu)改革和職能轉(zhuǎn)變方案》和《國務(wù)院關(guān)于部委管理的國家局設(shè)置的通知》（國發(fā)〔2013〕15號）以及《電力建設(shè)工程施工安全監(jiān)督管理辦法》（國家發(fā)改委令第28號）、《省政府有關(guān)部門和單位安全生產(chǎn)工作職責(zé)規(guī)定》（蘇政發(fā)〔2016〕114號），除核安全外的電力建設(shè)工程施工安全監(jiān)督管理工作由國家能源局江蘇監(jiān)管辦公室負責(zé)。該辦屬于國家能源局派出機構(gòu)，在地市級沒有設(shè)置相關(guān)工作機構(gòu)，也沒有將監(jiān)督管理職權(quán)下放到地方。目前，我市及縣（市、區(qū)）政府有關(guān)部門及單位均未介入電力建設(shè)工程施工安全監(jiān)督管理工作。

七、事故責(zé)任認定及處理建議

（一）因在事故中死亡，免予追究責(zé)任的人員

1.向小兵，男，35歲，啟東安裝公司鐵塔組立、架線施工員、班組長（上海恒榮公司勞務(wù)派遣人員）。在未辦理安全施工作業(yè)票、無特種作業(yè)操作證、未告知鹽城華源公司項目部和蘇安管理公司監(jiān)理部的情況下，忽視安全警示標(biāo)識，擅自登塔進行高處作業(yè)；且違章指揮，安排無特種作業(yè)操作證的施工人員吉合石達登塔施工作業(yè)，對事故的發(fā)生負有直接責(zé)任。鑒于其本人已在事故中死亡，建議免于追究其責(zé)任。

2.吉合石達，男，18歲，啟東安裝公司鐵塔組立、架線施工員（上海恒榮公司勞務(wù)派遣人員）。無特種作業(yè)操作證違規(guī)登塔進行高處作業(yè)，忽視安全警示標(biāo)識，違章操作，對事故的發(fā)生負有直接責(zé)任。鑒于其本人已在事故中死亡，建議免于追究其責(zé)任。

（二）建議追究刑事責(zé)任的人員

1.魏承龍，男，23歲，啟東安裝公司鐵塔組立、架線施工隊長（上海恒榮公司勞務(wù)派遣人員），負責(zé)A線施工，并負責(zé)與B線施工現(xiàn)場進行工作聯(lián)絡(luò)。B線合閘送電前未按要求認真核查施工人員是否在現(xiàn)場施工作業(yè)，提供錯誤信息，導(dǎo)致B線集電線路在有人員施工作業(yè)的情況下送電，對事故的發(fā)生負有主要責(zé)任，建議移送司法機關(guān)處理。

2.田朝虎，男，33歲，啟東安裝公司鐵塔組立、架線施工隊長（上海恒榮公司勞務(wù)派遣人員），負責(zé)B線施工。疏于安全檢查，未對向小兵、吉合石達等人安全教育培訓(xùn)、安全技術(shù)交底情況進行檢查，未對安全施工作業(yè)票制度執(zhí)行情況及特種作業(yè)人員持證上崗情況進行檢查，對事故的發(fā)生負有主要責(zé)任，建議移送司法機關(guān)處理。

（三）建議給予行政處罰的人員

1.蔡玉民，男，37歲，鹽城華源公司駐國信大豐大中風(fēng)電場（100MW）工程35kV集電線路項目部現(xiàn)場主管。不具備工程項目經(jīng)理資格，施工現(xiàn)場組織管理混亂，對勞務(wù)分包單位施工人員管理不力、進場人員審核不嚴(yán)。未按規(guī)定對所有施工作業(yè)人員實施安全教育培訓(xùn)和安全技術(shù)交底，安全施工作業(yè)票制度落實不力，執(zhí)行不嚴(yán)；對特種作業(yè)人員持證情況檢查不嚴(yán)，未發(fā)現(xiàn)向小兵和吉合石達無特種作業(yè)操作證從事高處作業(yè)；對B線集電線路送電條件檢查不仔細，未認真查看現(xiàn)場有無施工人員，對施工作業(yè)情況失察。對事故的發(fā)生負有主要責(zé)任，建議由鹽城市安監(jiān)局依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》（國家安監(jiān)總局令第15號）第四十五條相關(guān)規(guī)定對其進行行政處罰。

2.陳運平，男，57歲，鹽城華源公司安質(zhì)部督查隊隊長。對施工人員安全教育培訓(xùn)、安全技術(shù)交底、特種作業(yè)人員持證上崗以及安全施工作業(yè)票制度執(zhí)行情況檢查不嚴(yán)，對事故的發(fā)生負有次要責(zé)任，建議由鹽城市安監(jiān)局依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》（國家安監(jiān)總局令第15號）第四十五條相關(guān)規(guī)定對其進行行政處罰。

3.許迎峰，男，49歲，鹽城華源公司安質(zhì)部主任。對施工現(xiàn)場安全生產(chǎn)管理工作督促、檢查不到位，對事故的發(fā)生負有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議由鹽城市安監(jiān)局依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》（國家安監(jiān)總局令第15號）第四十五條相關(guān)規(guī)定對其進行行政處罰。

4.陳群，男，43歲，鹽城華源公司副總經(jīng)理，分管輸電工程的安全、生產(chǎn)管理工作。對施工現(xiàn)場安全生產(chǎn)管理工作督促、檢查不到位，對事故的發(fā)生負有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議由鹽城市安監(jiān)局依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》（國家安監(jiān)總局令第15號）第四十五條相關(guān)規(guī)定對其進行行政處罰。

5.劉井標(biāo)，男，54歲，鹽城華源公司總經(jīng)理。作為公司安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，未認真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，對公司安全生產(chǎn)管理工作督促、檢查不到位；未按規(guī)定配備項目部管理人員，安排無項目經(jīng)理任職資格人員擔(dān)任項目負責(zé)人，勞務(wù)分包情況未報建設(shè)單位和監(jiān)理單位；施工現(xiàn)場組織管理混亂，對勞務(wù)分包施工隊伍管理不力，進場施工人員資格審查、安全教育培訓(xùn)、安全技術(shù)交底、安全施工作業(yè)票、特種作業(yè)人員持證上崗等制度規(guī)定落實不力、檢查不嚴(yán)。對事故的發(fā)生負有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議由鹽城市安監(jiān)局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條相關(guān)規(guī)定對其進行行政處罰。

6.龔林雷，男，24歲，啟東安裝公司安全員。對施工現(xiàn)場安全疏于檢查，對安全教育培訓(xùn)、安全技術(shù)交底、安全施工作業(yè)票制度執(zhí)行情況以及特種作業(yè)人員持證上崗情況檢查不嚴(yán)。對事故的發(fā)生負有次要責(zé)任，建議由鹽城市安監(jiān)局依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》（國家安監(jiān)總局令第15號）第四十五條相關(guān)規(guī)定對其進行行政處罰。

7.龔衛(wèi)舟，男，53歲，啟東安裝公司項目經(jīng)理。疏于施工現(xiàn)場安全檢查，對安全教育培訓(xùn)制度、安全技術(shù)交底制度、安全施工作業(yè)票制度執(zhí)行情況及特種作業(yè)人員持證情況檢查不嚴(yán)。對事故的發(fā)生負有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議由鹽城市安監(jiān)局依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》（國家安監(jiān)總局令第15號）第四十五條相關(guān)規(guī)定對其進行行政處罰。

8.沈逸欣，男，54歲，啟東安裝公司總經(jīng)理，負責(zé)公司全面工作。作為公司安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，未認真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，對安全生產(chǎn)管理工作督促、檢查不到位，對事故的發(fā)生負有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議由鹽城市安監(jiān)局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條相關(guān)規(guī)定對其進行行政處罰。

9.黃建明，男，63歲，蘇安管理公司駐國信大豐大中（100MW）風(fēng)電項目監(jiān)理部安全專工。對安全教育培訓(xùn)、安全技術(shù)交底及安全施工作業(yè)票制度執(zhí)行情況及特種作業(yè)人員持證上崗情況檢查不嚴(yán)，對事故的發(fā)生負有次要責(zé)任，建議由鹽城市安監(jiān)局依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》（國家安監(jiān)總局令第15號）第四十五條相關(guān)規(guī)定對其進行行政處罰。

10.吳曉凱，男，28歲，蘇安管理公司駐國信大豐大中（100MW）風(fēng)電項目監(jiān)理部總監(jiān)理工程師代表。未對鹽城華源公司項目部備案人員未到崗履職、現(xiàn)場實際負責(zé)人及安全管理人員無任職資格的情況督促整改，對鹽城華源公司勞務(wù)分包情況失察，進場施工人員資格審核不嚴(yán)；對進場施工人員安全教育培訓(xùn)和安全技術(shù)交底情況檢查不嚴(yán)，對特種作業(yè)人員持證情況檢查不力；未對安全施工作業(yè)票制度執(zhí)行情況進行檢查；對進場施工人員資格審查不嚴(yán)，未發(fā)現(xiàn)向小兵和吉合石達無特種作業(yè)操作證從事高處作業(yè)；送電當(dāng)日上午對B線集電線路送電條件巡查不仔細，未認真確認現(xiàn)場有無施工人員。對事故的發(fā)生負有次要責(zé)任，建議由鹽城市安監(jiān)局依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》（國家安監(jiān)總局令第15號）第四十五條相關(guān)規(guī)定對其進行行政處罰。

11.潘小俊，男，47歲，蘇安管理公司駐國信大豐大中（100MW）風(fēng)電項目監(jiān)理部總監(jiān)理工程師。對該監(jiān)理項目部疏于管理，對鹽城華源公司施工項目部管理人員配備問題未督促整改，對勞務(wù)分包情況失察；對施工作業(yè)人員安全教育培訓(xùn)和安全技術(shù)交底不到位、特種作業(yè)人員無證上崗以及未嚴(yán)格執(zhí)行安全施工作業(yè)票制度等問題失察，施工作業(yè)現(xiàn)場監(jiān)理不到位，對事故的發(fā)生負有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議由鹽城市安監(jiān)局依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》（國家安監(jiān)總局令第15號）第四十五條相關(guān)規(guī)定對其進行行政處罰。

12.尤榮，男，42歲，蘇安管理公司法定代表人、總經(jīng)理。作為公司安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，未認真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，對監(jiān)理部落實監(jiān)理工作職責(zé)情況督促、檢查不到位，對施工現(xiàn)場安全工作監(jiān)督檢查不到位，對事故的發(fā)生負有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議由鹽城市安監(jiān)局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條相關(guān)規(guī)定對其進行行政處罰。

13.樊一飛，男，46歲，大中風(fēng)電公司工程部電氣專工。送電當(dāng)日上午對B線集電線路送電條件巡查組織工作不力，檢查不仔細，未認真確認現(xiàn)場有無施工人員。對事故的發(fā)生負有次要責(zé)任，建議由鹽城市安監(jiān)局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百條相關(guān)規(guī)定對其進行行政處罰。

14.劉輝，男，50歲，大中風(fēng)電公司安全環(huán)保部主任。對施工安全管理工作組織協(xié)調(diào)、監(jiān)督管理不到位。對鹽城華源公司項目部安全施工作業(yè)票制度執(zhí)行情況以及施工人員安全教育培訓(xùn)、安全技術(shù)交底情況以及特種作業(yè)人員持證上崗情況監(jiān)督檢查不到位；對事故的發(fā)生負有次要責(zé)任。建議由鹽城市安監(jiān)局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百條相關(guān)規(guī)定對其進行行政處罰。

15.高忠，男，46歲，大中風(fēng)電公司副總工兼工程部主任。作為B線集電線路啟動工作現(xiàn)場指揮，送電工作組織不力，啟動方案不夠周密；對鹽城華源公司合同備案人員未到崗履職、實際現(xiàn)場負責(zé)人和安全管理人員無任職資格情況監(jiān)督不力，對事故的發(fā)生負有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由鹽城市安監(jiān)局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百條相關(guān)規(guī)定對其進行行政處罰。

16.李玉時，男，53歲，大中風(fēng)電公司副總經(jīng)理，分管在建工程基建、安全環(huán)保工作。對施工安全管理工作組織協(xié)調(diào)、監(jiān)督指導(dǎo)不到位，對事故的發(fā)生負有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議由鹽城市安監(jiān)局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百條相關(guān)規(guī)定對其進行行政處罰。

17.顧祥和，男，53歲，大中風(fēng)電公司總經(jīng)理。作為公司安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，對該項目施工安全管理工作組織協(xié)調(diào)、監(jiān)督指導(dǎo)不到位。對事故的發(fā)生負有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議由鹽城市安監(jiān)局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百條相關(guān)規(guī)定對其進行行政處罰。

（四）建議給予行政處罰的單位

1.鹽城華源公司。施工現(xiàn)場組織管理混亂，安全生產(chǎn)主體責(zé)任未落實到位，施工項目部負責(zé)人及安全管理人員未按要求配備到位，項目部實際負責(zé)人無項目經(jīng)理資格證書和項目經(jīng)理安全B證，安全管理人員無安全員證書；未將勞務(wù)分包情況報建設(shè)單位和監(jiān)理單位；安全生產(chǎn)責(zé)任制沒有得到有效落實，對勞務(wù)分包單位進場施工人員審核不嚴(yán)，安全管理缺失，未嚴(yán)格執(zhí)行安全施工作業(yè)票等規(guī)章制度，施工人員安全教育培訓(xùn)和安全技術(shù)交底不到位，未覆蓋所有施工人員，對特種作業(yè)人員持證上崗情況檢查不嚴(yán)，未發(fā)現(xiàn)向小兵、吉合石達無高處作業(yè)操作證從事高處作業(yè)； B線集電線路送電前，對施工班組的施工作業(yè)情況失察，對送電條件檢查不嚴(yán)格不仔細，對這起事故的發(fā)生負有主要責(zé)任。建議由鹽城市安監(jiān)局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條相關(guān)規(guī)定對其進行行政處罰。

2.啟東安裝公司。未嚴(yán)格履行與鹽城華源公司簽訂的安全生產(chǎn)管理協(xié)議，安全生產(chǎn)職責(zé)未落實到位，使工程安全管理未能形成有效閉環(huán)；在B線集電線路合閘送電前，未嚴(yán)格按要求對送電線路是否有施工作業(yè)人員進行最后確認；對特種作業(yè)人員持證上崗情況檢查不嚴(yán)；對安全教育培訓(xùn)和安全技術(shù)交底未覆蓋所有施工人員的情況檢查不嚴(yán)，安全施工作業(yè)票制度執(zhí)行不嚴(yán)，對施工人員違規(guī)作業(yè)失察，對這起事故的發(fā)生負有次要責(zé)任。建議由鹽城市安監(jiān)局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條相關(guān)規(guī)定對其進行行政處罰。

3.蘇安管理公司?，F(xiàn)場監(jiān)理工作不力，監(jiān)理職責(zé)未落實到位。監(jiān)理部未對鹽城華源公司項目部備案人員未到崗履職、現(xiàn)場實際負責(zé)人及安全管理人員無任職資格的情況督促整改，對鹽城華源公司勞務(wù)分包情況失察，進場施工人員資格審核不嚴(yán)；對進場施工人員安全教育培訓(xùn)和安全技術(shù)交底情況檢查不嚴(yán)，對特種作業(yè)人員持證上崗情況檢查監(jiān)督不力；未對安全施工作業(yè)票制度執(zhí)行情況進行檢查；對B線集電線路送電條件檢查不仔細，送電當(dāng)日上午未認真確認現(xiàn)場有無施工人員，對這起事故的發(fā)生負有次要責(zé)任。建議由鹽城市安監(jiān)局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條相關(guān)規(guī)定對其進行行政處罰。

4.大中風(fēng)電公司。對35kV集電線路工程安全生產(chǎn)組織、協(xié)調(diào)和監(jiān)督管理工作不力；對鹽城華源公司項目部備案人員未到崗履職、現(xiàn)場實際負責(zé)人和安全管理人員不具備任職資格的問題沒有督促整改；對鹽城華源公司項目部未嚴(yán)格執(zhí)行安全施工作業(yè)票制度的情況失察，對施工人員安全教育培訓(xùn)、安全技術(shù)交底情況以及特種作業(yè)人員持證上崗情況監(jiān)督檢查不到位；B線集電線路啟動工作組織不力，對B線集電線路送電條件檢查不仔細，對這起事故的發(fā)生負有次要責(zé)任。建議由鹽城市安監(jiān)局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百條相關(guān)規(guī)定對其進行行政處罰。

八、事故防范和整改措施

1.切實加強工程施工安全管理。鹽城華源公司要嚴(yán)格遵守電力工程建設(shè)相關(guān)規(guī)定，配齊項目部各崗位人員，嚴(yán)格落實項目經(jīng)理責(zé)任制，強化施工現(xiàn)場組織管理，認真落實各項安全管理措施。要建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任制，明確各崗位的責(zé)任人員、責(zé)任范圍和考核標(biāo)準(zhǔn)，構(gòu)成包括全體從業(yè)人員和全部施工活動的責(zé)任體系。要嚴(yán)格執(zhí)行各項安全生產(chǎn)規(guī)章制度，切實做到施工人員不培訓(xùn)合格不得進場，不進行安全技術(shù)交底不得施工，不持有特種作業(yè)操作證不得從事特種作業(yè)。要嚴(yán)格執(zhí)行安全施工作業(yè)票制度，認真落實作業(yè)現(xiàn)場安全防護措施，加強對施工現(xiàn)場事故隱患排查，及時制止和糾正違章指揮、違章作業(yè)和違反勞動紀(jì)律行為。要依法規(guī)范實施勞務(wù)分包，加強對勞務(wù)分包單位進場施工人員的審核，并統(tǒng)一納入本單位安全管理體系實施管理，強化施工作業(yè)現(xiàn)場管控，嚴(yán)禁以包代管、以罰代管，確保安全生產(chǎn)。

2.認真落實勞務(wù)分包單位安全責(zé)任。啟東安裝公司要建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任制，切實加強從業(yè)人員管理，嚴(yán)格遵守相關(guān)勞務(wù)用工管理規(guī)定。要切實加強安全教育培訓(xùn)，增強施工人員的安全意識和責(zé)任意識，自覺遵守各項安全管理規(guī)章制度；要加強特種作業(yè)人員管理，嚴(yán)禁無證人員從事高處作業(yè)等特種作業(yè)。要嚴(yán)格按照勞務(wù)發(fā)包單位的施工方案、作業(yè)指導(dǎo)書和安全技術(shù)要求進行施工作業(yè)，認真執(zhí)行安全施工作業(yè)票制度，按規(guī)定落實現(xiàn)場安全防護措施。要服從勞務(wù)發(fā)包單位的統(tǒng)一組織協(xié)調(diào)，不得擅自施工作業(yè)。要認真開展施工現(xiàn)場安全檢查，及時消除事故隱患。

3.認真履行電力建設(shè)工程監(jiān)理職責(zé)。蘇安管理公司要按規(guī)定配備項目監(jiān)理部總監(jiān)理工程師及監(jiān)理人員，加強對監(jiān)理人員的管理和監(jiān)督檢查。總監(jiān)理工程師要全面負責(zé)建設(shè)工程委托監(jiān)理合同的履行，認真做好項目監(jiān)理部的主持工作。項目監(jiān)理部要按照電力建設(shè)工程監(jiān)理規(guī)范，嚴(yán)格按照監(jiān)理細則和監(jiān)理合同，認真組織和參加安全檢查活動，嚴(yán)格審查安全管理人員、特種作業(yè)人員等資格證明文件，確保施工現(xiàn)場相關(guān)人員滿足安全施工的要求。要加強對安全教育培訓(xùn)、安全技術(shù)交底、安全施工作業(yè)票等各項安全生產(chǎn)規(guī)章制度執(zhí)行情況的檢查，并對危險性較大的施工作業(yè)進行旁站監(jiān)理，及時發(fā)現(xiàn)和制止施工現(xiàn)場存在的事故隱患。對發(fā)現(xiàn)的問題，要嚴(yán)格實施監(jiān)理措施。對施工單位拒不整改生產(chǎn)安全事故隱患的，要按照規(guī)定及時向國家能源局派出機構(gòu)及有關(guān)部門報告。

4.切實加強安全生產(chǎn)工作的組織協(xié)調(diào)。大中風(fēng)電公司要深刻吸取這起事故教訓(xùn)，切實加強建設(shè)工程安全生產(chǎn)組織、協(xié)調(diào)和監(jiān)督管理。要按照規(guī)定及時將保證安全施工的措施向國家能源局派出機構(gòu)備案。要進一步落實安全生產(chǎn)責(zé)任，明確工作職責(zé)，建立健全安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查和隱患排查治理機制，認真督查施工單位和監(jiān)理單位安全生產(chǎn)工作開展情況，實施施工現(xiàn)場全過程安全生產(chǎn)管理。要切實強化電力工程設(shè)施啟動安全管理，規(guī)范編制啟動方案，嚴(yán)密制定安全保障措施，明確各有關(guān)單位安全責(zé)任和安全職責(zé)，統(tǒng)籌安排，周密實施，確保安全。

5.切實強化電力建設(shè)工程安全監(jiān)督管理。建立健全我市電力建設(shè)工程施工安全監(jiān)督管理網(wǎng)絡(luò)，按照《電力法》（2015年4月24日第十二屆全國人民代表大會常務(wù)委員會第十四次會議修正；適用于中華人民共和國境內(nèi)的電力建設(shè)、生產(chǎn)、供應(yīng)和使用活動）第六條第二款“縣級以上地方人民政府經(jīng)濟綜合主管部門是本行政區(qū)域內(nèi)的電力管理部門，負責(zé)電力事業(yè)的監(jiān)督管理。縣級以上地方人民政府有關(guān)部門在各自的職責(zé)范圍內(nèi)負責(zé)電力事業(yè)的監(jiān)督管理”的規(guī)定和鹽城市發(fā)展和改革委員會的部門職能，明確該委負責(zé)做好由其審批或核準(zhǔn)、審核上報的電力項目建設(shè)全過程的監(jiān)督管理，強化對我市轄區(qū)內(nèi)電力建設(shè)工程施工安全的監(jiān)督管理，切實將政府和部門的安全監(jiān)管責(zé)任落實到位。