一、事故經(jīng)過(guò)

2013年4月1日0:20左右，煉鐵廠高爐二車(chē)間3#高爐水渣池行車(chē)鋼絲繩脫槽，攪籠班當(dāng)班員工秦瓊、張俊萍與維修鉗工一起到現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行處理；1:00左右，鋼絲繩脫槽處理完畢，但由于繩槽間隙過(guò)大、易造成鋼絲繩脫槽，張俊萍即下行車(chē)找焊線準(zhǔn)備再次進(jìn)行處理，但焊線未找到，在返回途中發(fā)現(xiàn)回水溝水位較高，張俊萍到行車(chē)上問(wèn)秦瓊是否需要對(duì)回水溝進(jìn)行查看，1:20左右秦瓊一人下行車(chē)到回水溝查看，在查看過(guò)程中由于蒸汽過(guò)大，視線不佳，雙腳不慎踩入回水溝，造成雙腳腳背輕微燙傷。

二、原因分析

（一）直接原因

1、水渣池行車(chē)因故障停止作業(yè)1個(gè)小時(shí)左右，水渣未及時(shí)清除導(dǎo)致水池水位上漲，攪籠工秦瓊在查看回水溝時(shí)，現(xiàn)場(chǎng)風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不到位，個(gè)人安全防范意識(shí)不強(qiáng)；

2、攪籠池回水溝上的水溝蓋板缺失，“五有”裝置不全，現(xiàn)場(chǎng)未采取任何防范措施。

（二）間接原因

1、水渣池四周蒸汽較大，導(dǎo)致現(xiàn)場(chǎng)視線不良；

2、班組、車(chē)間對(duì)日常作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的安全隱患排查不到位；

3、在處理鋼絲繩出槽故障時(shí)，現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)員工安全互保落實(shí)不到位；

4、煉鐵廠廠部、高爐車(chē)間日常安全管理存在薄弱環(huán)節(jié)，安全監(jiān)管責(zé)任缺失，對(duì)班組安全隱患查處、整改督促力度不夠。

三、防范措施

（一）高爐車(chē)間攪籠班立即組織對(duì)本班組區(qū)域的風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行重新辨識(shí)，要從異常、緊急狀態(tài)下考慮現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境變化，不斷加強(qiáng)員工安全意識(shí)，提升個(gè)人防范能力；

（二）組織對(duì)回水溝上的水溝蓋板及時(shí)恢復(fù)，認(rèn)真落實(shí)《九江公司設(shè)備本質(zhì)安全管理制度》，做好班組、車(chē)間現(xiàn)場(chǎng)隱患動(dòng)態(tài)臺(tái)賬；（4月3日前完成，責(zé)任人：吳記全）

（三）針對(duì)高爐水渣池現(xiàn)場(chǎng)區(qū)域?qū)嶋H情況，固定日常作業(yè)路線，加強(qiáng)晚間照明，確保安全作業(yè)環(huán)境；

（四）煉鐵廠廠部、高爐車(chē)間應(yīng)加大現(xiàn)場(chǎng)安全隱患排查力度，組織全員參與，努力實(shí)現(xiàn)當(dāng)班作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)無(wú)違章、作業(yè)環(huán)境無(wú)安全隱患，提高個(gè)人責(zé)任心，杜絕各類(lèi)事故發(fā)生。

四、責(zé)任劃分及考核

（一）攪籠工秦瓊在查看回水溝時(shí)，現(xiàn)場(chǎng)風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不到位，個(gè)人安全防范意識(shí)不強(qiáng)，對(duì)此次事故負(fù)有主要責(zé)任；

（二）在處理鋼絲繩出槽故障時(shí)，現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)員工安全互保落實(shí)不到位，張俊萍對(duì)此次事故負(fù)有次要責(zé)任；

（三）攪籠池回水溝上的水溝蓋板缺失，“五有”裝置不全，現(xiàn)場(chǎng)未采取任何防范措施，車(chē)間對(duì)此事故負(fù)有重要的管理責(zé)任；

（三）煉鐵廠廠部日常安全管理存在薄弱環(huán)節(jié)，安全監(jiān)管責(zé)任缺失，對(duì)班組安全隱患查處、整改督促力度不夠，對(duì)此事故負(fù)有一定的管理責(zé)任。

（四）根據(jù)《九江萍鋼鋼鐵公司2013年安環(huán)考核方案》和《九江萍鋼鋼鐵公司安全生產(chǎn)責(zé)任追究補(bǔ)充規(guī)定》，考核如下：

1、考核公司總經(jīng)理助理兼煉鐵廠廠長(zhǎng)吳記全500元、主管副廠長(zhǎng)張曉萍1000元、安環(huán)主辦王湘萍500元、分廠掛靠安全員王曉霞300元；

2、考核煉鐵廠高爐二車(chē)間主任劉金輝1000元、車(chē)間設(shè)備副主任劉海濤800元、車(chē)間安全員鐘倪杰300元；

3、考核當(dāng)事人秦瓊500元、班長(zhǎng)李楠500元、互保人張俊萍300元；

4、其他相關(guān)責(zé)任人員由煉鐵廠參照相關(guān)考核標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。