一、事故經(jīng)過：
??????? 2014 年06 月24 日8 時，阜新工程公司檢修班王東來參加公用分廠早會，會上分廠岳立輝安排工作任務(wù)，在緯三路和經(jīng)六路交匯處一層管廊（10 米）0.5MP 低壓蒸汽管線加裝消聲器，王東來接到工作任務(wù)后，
??????? 安排趙宏志為工作負(fù)責(zé)人，另安排9 人為工作班成員。趙宏志接到工作任務(wù)后開始辦理工作票、吊裝許可證、登高證、動火證等，準(zhǔn)備工作。8 時40 分，化驗人員陳曦開始對0.5MP 低壓蒸汽原消聲器處（一層管廊）現(xiàn)場采樣分析，分析數(shù)據(jù)為：O2 :20.9%、CO：0%、H2S ：0%、HC：0%，經(jīng)公用分廠代理安全員蘇赫確認(rèn)合格后，趙宏志開始組織檢修作業(yè)，分廠監(jiān)護(hù)人員李先領(lǐng)、阜新項目部人員王雪濤現(xiàn)場監(jiān)護(hù)。由于需要用管線將消音器引到管廊三層處南側(cè)安裝，有小部分管廊上篦子板阻擋，焊工楊振東開始動火作業(yè)切割，
??????? 10 時35 分，焊工楊振東、作業(yè)人員趙勇、監(jiān)護(hù)人王雪濤發(fā)現(xiàn)在動火作業(yè)側(cè)下方全廠火炬氣管線末端（去赤峰博元公司閥門西側(cè)大法蘭口處），出現(xiàn)了約2 厘米長度的藍(lán)色明火，立即停止作業(yè)，人員撤回地面，并告知分廠監(jiān)護(hù)人員李先領(lǐng)。
??????? 分廠監(jiān)護(hù)人員李先領(lǐng)向焊工楊振東問明情況后，立即向總調(diào)度室報告，說明情況，請求消防車到達(dá)現(xiàn)場支援。阜新項目部工作班成員也電話告知隊長韓振龍，韓振龍及時電話報告項目部安質(zhì)辦主任鄒寶君。10 時43 分，相關(guān)人員陸續(xù)到達(dá)現(xiàn)場，公用分廠工藝高管吳立新聯(lián)系總調(diào)度室催要消防車，并令李先領(lǐng)、蘇赫打開火炬氣的氮氣跨接閥門，對火炬管線進(jìn)行充氮處理，熄滅火焰，消防車到達(dá)現(xiàn)場后，對閥門管道進(jìn)行冷卻降溫，11 時30 分，現(xiàn)場全部處理完畢。
??????? 二、事故原因分析：
??????? （一）赤峰博元公司在與火炬氣管線對口碰頭時，只將閥后盲板的西側(cè)加墊片，而盲板與閥門側(cè)未加墊片，且只將螺栓穿在大法蘭上，未緊固所有螺栓，造成火炬氣管線閥門內(nèi)漏的火炬氣沿盲板和閥門間縫隙漏出；
??????? （二）阜新工程公司作業(yè)人員改變動火點作業(yè)，且未指明三層管廊處也需切割篦子板動火作業(yè)，沒有對該處進(jìn)行動火作業(yè)環(huán)境分析，事后對火炬氣管線法蘭處化驗分析，檢測出分析數(shù)據(jù)為：O2 :19.8%、CO 大于1000ppm、H2S 24ppm、HC：61%LEL，該處不符合動火作業(yè)條件；
??????? （三）工程部負(fù)責(zé)公司對赤峰博元公司工程接口管理，沒有及時監(jiān)督檢查其盲板安裝緊固情況，疏于管理，留下安全隱患；
??????? （四）公用分廠對作業(yè)風(fēng)險分析、現(xiàn)場管理、作業(yè)環(huán)境檢查及安全交底不到位，不全面，在本次事故中也負(fù)有相關(guān)責(zé)任。
??????? 三、防范措施：
??????? （一）赤峰博元公司對盲板安裝情況立即加墊緊固整改，消除法蘭結(jié)合面泄露；作業(yè)時使用防爆工具，作業(yè)人員佩戴好個人防護(hù)用品，現(xiàn)場專人管理和監(jiān)護(hù)，保證作業(yè)安全；
??????? （二）阜新工程公司加強檢修作業(yè)人員安全管理制度和檢修規(guī)程培訓(xùn)，強化安全意識，做到遵規(guī)守紀(jì)，同時認(rèn)真執(zhí)行“三講一落實”，防止事故發(fā)生；
??????? （三）工程部舉一反三，對全廠一系列管道與赤峰博元公司預(yù)留口，二系列裝置預(yù)留口等處全面排查，發(fā)現(xiàn)不安全狀況及時整改，不留隱患。
??????? （四）公用分廠加強生產(chǎn)管理人員的安全意識和技能培訓(xùn)，提高安全風(fēng)險辨識和管控能力，保證在各類作業(yè)中管理、檢查、交底到位；
??????? （五）化驗檢測中心加強分析化驗人員技能培訓(xùn)，對廠內(nèi)各危險作業(yè)點，作業(yè)場所，作業(yè)面進(jìn)行具體研討，熟練掌握分析要點及注意事項。
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