關于北京東方化工廠“97·6·27”特別重大事故的批復

??? （國經(jīng)貿(mào)安全[2000]1186號）

??? 北京市人民政府：

???? 你市《關于北京東方化工廠“6·27”特別重大事故處理情況的報告》（京政文[1997]54號）、《關于北京東方化工廠“6·27”事故原因認定意見的復函》（京政辦函[1999]3號）和《關于對北京東方化工廠“6·27”事故結(jié)論意見的復函》（京政函[2000]162號，以下簡稱復函）收悉。經(jīng)商有關部門，現(xiàn)批復如下：

???? 一、1997年6月27日，北京東方化工廠儲罐區(qū)發(fā)生特大爆炸和火災事故事故，死亡9人、傷39人，直接經(jīng)濟損失1.17億元。事故發(fā)生后，北京市人民政府組織了事故調(diào)查組，事故調(diào)查工作基本符合《特別重大事故調(diào)查程序暫行規(guī)定》（國務院令第34號）的有關規(guī)定。

???? 二、經(jīng)過調(diào)查取證、計算機模擬和鑒定分析，事故的直接原因是：在從鐵路罐車經(jīng)油泵往儲罐卸輕柴油時，由于操作工開錯閥門，使輕柴油進入了滿載的石腦油A 罐，導致石腦油從罐頂氣窗大量溢出（約637立方米），溢出的石腦油及其油氣在擴散過程中遇到明火，產(chǎn)生第一次爆炸和燃燒，繼而引起罐區(qū)內(nèi)乙烯罐等其他罐的爆炸和燃燒。主要依據(jù)是：

???? （一）閥門狀態(tài)。事故調(diào)查發(fā)現(xiàn)卸輕柴油前石及油A罐是滿罐，卸油管通往石腦油A罐的兩道閥門均開著，通往輕柴油罐的總閥門卻關著。卸輕柴油時，輕柴油不能進入輕柴油罐，而只能從石腦油A罐底部管口進入石腦油A罐，并導致石腦油從罐頂外溢。

???? （二）石腦油A罐基礎及附近地面被燒變色。石腦油A罐罐體無破裂現(xiàn)象，而防火堤內(nèi)數(shù)千平方米石灰石地面，有2/3被積油燒至變色，其中約一半變成白色石灰；石腦油A罐的水泥基礎被燒裂并漏出鋼筋，上述情況只有在地面上存在大量積油并燃燒才能出現(xiàn)。而其他油罐著火后，防火堤內(nèi)的地面和罐基礎完好。

???? （三）經(jīng)過事故遇難者所在位置的分析和微量化學分析，確定事故是因石腦油泄漏引起的。由于死于事故現(xiàn)場的4人都在石腦油A罐周圍（其中2人經(jīng)證實是經(jīng)乙烯罐區(qū)到石腦油罐區(qū)遇難的），并對死者肺部取樣進行微量化學分析，證實含有石腦油成份而沒有乙烯， 說明該4人死前吸入了泄漏的石腦油氣體。

???? 此外，從事故現(xiàn)場建（構(gòu)）筑物破壞情況，現(xiàn)場所有人員的位置及傷亡情況，以及中心計算機記錄的壓力變化、地下排水溝系統(tǒng)爆燃痕跡、現(xiàn)場人證材料分析， 并經(jīng)國家爆炸實驗室計算機模擬等，均證明石腦油大量溢出是事故的直接原因。 有關專家經(jīng)對乙烯管道殘骸分析，沒有發(fā)現(xiàn)陳舊裂紋，不能得出乙烯管道泄漏是事故直接原因的結(jié)論。

???? 事故的直接原因暴露出北京東方化工廠安全生產(chǎn)管理混亂，崗位責任制等規(guī)章制度不落實。此外，也反映出罐區(qū)自動控制水平低，罐區(qū)與鍋爐之間距離較近且無隔離墻等問題。

???? 綜上所述，北京東方化工廠“6·27”事故是一起責任事故。

???? 三、原則同意你市復函中“鑒于對此事故負有責任的單位和人員已給予相應的處理，故不再重新處理”的意見；請公布此批復和處理結(jié)果，并將落實情況于2001年1月送國家經(jīng)貿(mào)委備案。

??? 四、要教育北京東方化工廠的領導和職工，切實樹立“安全第一、預防為主”的思想，認真完善安全生產(chǎn)規(guī)章制度，認真落實安全生產(chǎn)責任制；嚴格操作規(guī)程，嚴守勞動紀律，改變那種紀律松馳，管理不嚴，有章不循的情況；要切實提高生產(chǎn)裝置和儲運設施的自動化和管理水平。有關部門要加強企業(yè)的監(jiān)督管理，及時發(fā)現(xiàn)企業(yè)存在的事故隱患，并督促做好整改工作。

??? 實事實是、科學地分析事故原因，是總結(jié)經(jīng)驗教訓、舉一反三的重要前提。要認真汲取事故教訓，落實安全規(guī)章制度，強化安全防范措施，進一步加強首都的安全生產(chǎn)管理工作，防止此類事故再次發(fā)生，確保首都和人民生命財產(chǎn)安全。

???? 國家經(jīng)濟貿(mào)易委員會

???? 二OOO年十二月十五日

??? 關于北京東方化工廠“6·27”特大火災事故

??? 分析結(jié)論意見及其技術依據(jù)的簡介

???? 1997年6月27日晚9點26分（21：26）許，北京東方化工廠罐區(qū)發(fā)生了特大火災和爆炸事故，這是一次國內(nèi)外罕見的特大事故。

???? 受北京市人民政府的聘請，由勞動部推薦部分專家成立了火災原因分析專家組，專家組成員中不少是國家安全生產(chǎn)專家組的專家。經(jīng)過專家組的認真調(diào)查、取證和綜合分析，得出一致的結(jié)論意見?，F(xiàn)將本次事故的分析概況、結(jié)論意見及其技術依據(jù)簡介如下：

??? 一、 總的情況

???? 1．受北京市人民政府的聘請（部分專家由勞動部推薦），專家組的任務是查明火災事故的原因；

???? 2．專家組由8個單位的9名固定成員組成，臨時聘請了9個單位的近20名專家參加工作；

???? 3．專家組從6月30日開始工作至9月10日結(jié)束，共計約兩個半月；

???? 4．專家組分4個專業(yè)組（斷口、能量、工況和質(zhì)量組），其工作分3個階段（現(xiàn)場調(diào)查、專題研究和綜合分析）進行；

???? 5．8月20日，專家組接到北京市事故調(diào)查組口頭通知，其任務要求只對乙烯B罐罐體破裂原因進行分析。9月4日，專家組北京市報出了《北京東方化工廠“6·27”事故乙烯罐體及G5罐體爆炸和破裂技術原因分析報告》。同時，形成了《北京東方化工廠“6·27”事故技術原因分析報告》；這些報告是在專家組二個半月大量調(diào)查研究工作的基礎上形成的，以物證為主要依據(jù)，人證為輔。

???? 6．專家們最終得出結(jié)論認為：

???? （1）“6·27”事故 的模式是易燃易爆油氣引起的爆炸、爆燃、燃燒和乙烯B罐的爆沸；

???? （2）乙烯罐區(qū)的球罐罐體、閥門和管線及G5罐體不是“6·27”事故的肇事者，而是受害者；

???? （3）石腦油A罐的滿裝外溢是釀成“6·27”事故的起因。現(xiàn)對上述三點結(jié)論的主要診斷依據(jù)匯報如下：

???? 二、“6·27”事故的模式

???? 1．易燃易爆的石腦油“滿裝外溢”（“冒頂”）；

???? 2．泄漏的石腦油的油氣在大氣中迅速擴散，使某些區(qū)域的濃度達到爆炸范圍（1.2%~6.0%），部分區(qū)域油氣濃度超過爆炸上限（6.0%）；

???? 3．遇火源發(fā)生爆炸（1.2%~6.0%）和爆燃（>6.0%），此后，罐區(qū)有油和可燃氣的泄露部位多處著火，石腦油A、B罐著火，油泵房爆炸（第一聲爆炸），引起乙烯罐區(qū)管線的若干破壞和著火；

???? 4．乙烯B罐A7附近受外部燒灼，發(fā)生高溫塑性破裂，并引起此B罐內(nèi)剩余乙烯的“爆沸”（爆炸）；

???? 5．乙烯B罐的爆沸（爆炸），殘骸和乙烯火球向四周拋散，進一步引起罐區(qū)和管網(wǎng)大火。

???? 因此，“6·27”事故的模式是：石腦油A罐“滿裝外溢”蒸發(fā)，造成大面積的石腦油氣的爆炸（石脫腦油氣濃度在爆炸范圍即1.2%~6.0%內(nèi)）、爆燃、燃燒（濃度在爆炸范圍之外即>6.0%），最后引起乙烯B罐的“爆沸”（即爆炸）。

???? 在上述模式中：

???? 1．石腦油A罐“滿裝外溢”（“冒頂”）是整個事故的起因；

???? 2．石腦油的爆炸以及油泵房的爆炸（第一聲爆炸）是使乙烯管線破壞著火的直接原因；

???? 3．乙烯B罐剩余乙烯的“爆沸”是事故后果進一步擴大的重要原因。

???? 可見，乙烯罐區(qū)是受害者，不是肇事源。

???? 三、石腦油A罐“滿裝外溢”（“冒頂”）是“6·27”事故的起因

???? 1．從石腦油的物性看，大量溢漏是極其危險的。石腦油易揮發(fā)其蒸氣比空氣重，能沿地面擴散到相當遠的地方，石腦油蒸氣可引起眼及上呼吸道的刺激癥狀，如濃度過高，幾分鐘即可引起呼吸困難、紫紺等缺氧癥狀，吸入大量蒸氣能引起神經(jīng)麻痹；

???? 2．事故當晚20：30從42節(jié)輕柴油槽車向原料罐卸油，事故調(diào)查中閥門實物證實，此時通向柴油A、B罐的總氣動閥門處于關閉狀態(tài)，而通向石腦油A罐的二道氣動閥門卻處于開啟狀態(tài)。

???? 3．石腦油A罐的液位，在事故當晚20：00左右已達13.725米，即已經(jīng)達到額定液位（13.775米）的99.64%，如果20：00以后，再向石腦油A罐內(nèi)灌裝輕柴油，很容易將石腦油從罐頂呼吸孔口頂溢外流（“冒頂”）；

???? 4．當通向石腦油A罐的二道閥門開啟，通向輕柴油的總閥門關閉時，經(jīng)過31.15分鐘（4臺泵工作）~36.92分鐘（3臺泵工作），石腦油A罐即“滿溢外流” （“冒頂”）；如果按當晚20：30開始裝灌算起，21：1′9″~21：6′55.2″石腦油即開始外溢。這一時間與當時在現(xiàn)場有多于21：05嗅到“異味”的時間相符：

???? 5．根據(jù)初步估算，現(xiàn)場火車槽車共45輛，V=60m3/輛，裝料系數(shù)為0.9，根據(jù)現(xiàn)場調(diào)查及檢查結(jié)果，其中4輛被燒毀的槽車按滿槽車估算，其余41輛尚存油514 m3，A罐滿裝需柴油1663 m3。故泄漏量V泄為637 m3。

???? 6．從石腦油A、B罐防火堤內(nèi)的燃燒情況來看，確有大量石腦油外溢燃燒的證據(jù)：

???? （1）部分地面碎石表面被灼燒成石灰（包括粉末）；

???? （2）A罐的水泥基的水泥層被燒脫落，內(nèi)部鋼筋外露；

???? （3）罐區(qū)內(nèi)的管線及保溫鐵皮有明顯的過油燃燒變黑；

???? （4）罐區(qū)內(nèi)的管線從管墩上掉下，防火提南堤斷開，西側(cè)堤外傾，有明顯的爆燃的痕跡；

???? （5）石腦油C、D罐和輕柴油A、B罐防火堤內(nèi)的情況與石腦油A、B罐防火堤內(nèi)的情況截然不同：地面碎石無燃燒痕跡、罐基礎完好、鍍鋅保溫鐵皮顏色未變、防護堤完整、管線未移位。（注：石腦油D罐裝油量為81%，液面高11.51米）。

???? 7．根據(jù)事故現(xiàn)場當時死亡人員（共4人）死亡倒地的位置記錄，鄭剛、張偉和王慶和死在油泵房附近，李寶輝死在石油A罐西側(cè)小路上。其中張偉和鄭剛是在21時20分左右得知可燃氣體報警后，為檢查泄露源，從綜合樓出發(fā)，路過乙烯罐區(qū)向東，而死在油泵房北側(cè)的。可見，在第一聲爆炸前，乙烯罐區(qū)并未發(fā)生泄漏。

??? 8． 事故發(fā)生后，事故調(diào)查組取證提供的筆錄匯總材料也可作為證明：

???? （1）在發(fā)現(xiàn)有異味的人員中，明確認定是“油味”、“油蒸氣味”、“輕柴油味”、“汽油味”、“煤油味”等的有10人；還有5人反映嗅到“從前未聞過的味道”、“聞到特殊的味道”、“聞到氣味”。另有4人未聞到異味（以上共計19人）；

???? （2）在聽到第一聲爆炸的人員中，明確反映“東邊著火”（“東邊”是指萬米罐）、“中間大罐著火”、“東北方向著火”、“東北方向兩個大罐著火”、“第一聲響的方向是萬米罐區(qū)”、“東側(cè)”，明確反映“開始起火的不是乙烯A、B罐的”有12人（果農(nóng)、平瑩、張達勇、李恒希、屈湘濤、劉進、李帥、馬玉亮、齊本利、馬振國、黃步飛、金章生）而反映“壓力容器著火”、“西北方向有大火球”、“乙烯B罐裂，見火球”的有3人[周福生（21：25~21：30）、滕起生（21：20）、劉躍進]。

???? 四、乙烯罐區(qū)的球罐罐體、閥門和管線及C5罐罐體不是“2·27”事故的肇事者，而是受害者

???? 1．乙烯B罐不是肇事者而是受害者的原因：

???? 乙烯B罐發(fā)生了爆炸，殘骸有7片：乙烯B罐和A罐的地面燒損最嚴重，并有2.8m*2×8m的“三角形”地坑和11m×2.4m的斜地坑；B罐的A11焊縫上有一條長2.8m的沿焊接熱影響區(qū)的斷口；專家組從斷口、能量、工況和質(zhì)量等多方面進行了研究和分析，并根據(jù)下述理由排除了乙烯B罐是肇事源：

???? （1）沒有發(fā)現(xiàn)有腐蝕、應力腐蝕和氫脆等脆性斷口的形貌特征，排除了因制造、工況和環(huán)境等因素引起的斷裂（爆炸）的可能性；

???? （2）LT50的母材和焊縫具有足夠的強度（焊縫強度大于母材），因此排除了因為強度不夠引起的靜強破壞的可能性；

???? （3）雖然焊縫的沖擊功能和低溫斷裂韌度很低，但沒有發(fā)現(xiàn)斷口上有“老裂紋”或“舊斷口”以及脆性斷口。

???? （4）從斷口上沒有發(fā)現(xiàn)疲勞的形態(tài)特征，因此排除了發(fā)生疲勞斷裂的可能性；