事故發(fā)生經(jīng)過

??? 2002年1月12日，鄂西山區(qū)某化工公司合成車間發(fā)生火災(zāi)事故。部分設(shè)備損壞，所幸無人員傷害。?

??? 2002年1月12日23時10分左右，鄂西山區(qū)某化工公司合成車間反應(yīng)器由于氧氣壓力下降（當(dāng)時為1.8MPa，正常工藝要求為2.55MPa以上），為了防止反應(yīng)器內(nèi)液體進(jìn)入氧氣管線，當(dāng)班主操作工呂某命令副操作工黃某關(guān)閉了反應(yīng)器底部氧氣根部閥。經(jīng)過了6~8分鐘，主操作工呂某見氧氣壓力達(dá)到了工藝要求，便又命令副操作工黃某打開氧氣根部閥。黃某剛走上操作臺準(zhǔn)備去開氧氣根部閥時，忽聽“噗”的一聲，隨即發(fā)現(xiàn)反應(yīng)器底部錐形體冒出一條約10cm的火苗。黃某見狀立即從操作臺上跳下來，當(dāng)黃某著地時，火勢已擴(kuò)散并烏黑了黃某，情急之下黃某使用工作服將臉部罩住跑出來，所幸的是沒有受到傷害。?
??
事故原因分析

??? 經(jīng)現(xiàn)場調(diào)查確認(rèn)，本起事故是一起由氧氣根部閥與反應(yīng)器連接法蘭泄漏物料噴出磨擦起火而引起的一起火災(zāi)事故。?

??? 1．直接操作氧氣根部閥是造成反應(yīng)器與連接法蘭受到影響直至泄漏的直接原因。?

??? 按照設(shè)計要求，控制氧氣系統(tǒng)的操作應(yīng)使用安裝在二樓的氧氣自動調(diào)節(jié)閥。因投入運(yùn)行不久，氧氣自動調(diào)節(jié)閥出現(xiàn)內(nèi)漏現(xiàn)象，至今還沒修復(fù)，在后來的操作控制中便較長時間使用的是氧氣根部閥，且在操作過程中又因該閥門不靈敏，使用時都得用加力桿操作，由于該閥門是安裝在?25的管線上且只有一端與反應(yīng)器相連接并固定，則另一端是懸空著。因此在操作氧氣根部閥時會直接導(dǎo)致與反應(yīng)器的連接處損壞，引起泄漏。?

??? 2．氧氣根部閥的設(shè)計安裝存在缺陷和隱患，是導(dǎo)致本次泄漏引起火災(zāi)事故的重要原因。從現(xiàn)場安裝的氧氣根部閥的位置及結(jié)構(gòu)分析，氧氣根部閥是安裝在?25的管線上且只有一端與反應(yīng)器固定連接，則另一端卻是懸空著，在此安裝了氧氣根部閥，不管是用來操作還是用來應(yīng)急，只要有操作便會導(dǎo)致對連接處的影響。?

??? 3．在組織管理上，對事故發(fā)生后的應(yīng)急處理不及時是導(dǎo)致事故損失擴(kuò)大的直接原因。?

??? 事故發(fā)生后，現(xiàn)場有公司值班人員、調(diào)度及工段長也都積極地進(jìn)行了應(yīng)急處理的組織工作，主要是疏散人員，關(guān)閉各物料供給系統(tǒng)和設(shè)備停車，其最大失誤的一點(diǎn)是未能及時對發(fā)生的火災(zāi)事故進(jìn)行控制。經(jīng)調(diào)查，當(dāng)班值班、調(diào)度等現(xiàn)場管理人員，當(dāng)時未及時組織啟用消防系統(tǒng)進(jìn)行控制的原因是，判斷認(rèn)為不能使用消防水滅火。而后來發(fā)現(xiàn)火勢越來越猛，才認(rèn)識到情況的嚴(yán)重性，才報告“119”，這時已延誤了近半小時。后經(jīng)咨詢能使用消防水滅火，這時泵房操作工接到調(diào)度緊急疏散令后已離開崗位，因全部停電泵已停止運(yùn)行而無人啟泵，后經(jīng)找人并由其他人員協(xié)作才將泵啟動，此時又延誤了一段時間，直至物料基本泄漏完后才在消防部門的配合下將火徹底撲滅。