事故經(jīng)過：
　　2009年1月16日23時，膠州市青島華冶鑄鋼有限公司夜班工人根據(jù)當(dāng)日生產(chǎn)安排，開始通電融化。17日3時40分，第1爐鋼水融化完畢，存放于3號保溫爐中，接著融化第2爐。融化初期，在電爐底部已有部分鋼水的情況下，本應(yīng)根據(jù)工藝要求向爐內(nèi)不斷添加直徑不大于250毫米的小廢鋼，并用鐵棍搗料作業(yè)。操作工為了達到降低勞動強度的目的，減少向爐內(nèi)加料和搗料的次數(shù)，在當(dāng)班主任李某的安排下，通過行車將未經(jīng)切割加工的、不符合熔煉工藝規(guī)定的大塊鑄件冒口料(直徑750mm，高度600mm，重量約2.5噸)吊至爐口旁，在由李某和爐前操作工紀某2人扶著吊入爐內(nèi)進行熔化。因冒口截面尺寸及重量太大，熔化速度太慢，頂部結(jié)殼搭橋。李某安排行車司機從3號保溫爐內(nèi)取出約700公斤的鋼水，由紀某配合倒入1#電爐內(nèi)，以期用鋼水化開頂部結(jié)殼。倒入鋼水后，不但未能化開結(jié)殼，反而受到頂部結(jié)殼的急冷很快凝固，使頂部結(jié)殼更厚，電爐繼續(xù)加熱，爐內(nèi)鋼水溫度已達到1500℃以上，爐內(nèi)氣體不斷受熱膨脹，電爐內(nèi)劇烈發(fā)生的氣體無法排出，7時15分左右，發(fā)生鋼水噴爐事故，因鋼水噴濺灼燙造成四人死亡、一人重傷。
　　事故原因：
　　1、直接原因
　　1#電爐在熔煉第二爐鋼水時，電爐內(nèi)鋼水熔化初期加入的鑄件冒口料因其尺寸較大，熔化速度緩慢，頂部搭橋結(jié)殼搗不開，本應(yīng)采取傾斜爐體用鐵棍搗的辦法解決。李某卻違章指揮、違章作業(yè)，命人錯誤地向爐內(nèi)倒入鋼水，鑄件冒口料頂部的鋼水在爐膛內(nèi)隨即冷卻成一體，不但未化開結(jié)殼，反而致使結(jié)殼更厚。鑄件冒口料頂部存在補縮孔洞、夾雜，倒入的鋼水將鑄件冒口料上面的孔洞內(nèi)氣體、夾雜封閉住，使?fàn)t膛下部形成密閉容器。由于頂部鋼水凝固結(jié)殼，鑄件冒口料與爐墻成為一體不能下移，爐膛底部正在加熱熔化，封閉在鑄件冒口料下面的氣體和夾雜燃燒產(chǎn)生的氣體不能排出，造成高溫加熱過程中爐膛底部氣體壓力急劇增大，發(fā)生鋼水噴爐。
　　2、間接原因
　　企業(yè)的管理原因：一是安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實，基礎(chǔ)管理薄弱，技術(shù)水平低;二是安全生產(chǎn)管理制度和技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程不完善，工人不能正確的按照操作規(guī)程作業(yè);三是在日常勞動組織方面沒有按照國家法律、法規(guī)要求開展安全生產(chǎn)“三級”教育，致使職工安全意識淡薄;四是操作工人文化程度偏低，安全知識匱乏，操作技能與經(jīng)驗明顯不足，違反工藝要求開展作業(yè)，缺乏處置生產(chǎn)過程中突發(fā)事件的能力;五是青島華冶鑄鋼有限公司未按照法律法規(guī)規(guī)定辦理建設(shè)項目相關(guān)手續(xù)，嚴重違規(guī)建設(shè)施工，安全隱患未進行徹底整改，建設(shè)項目不具備安全生產(chǎn)條件，未經(jīng)安全驗收，就開工生產(chǎn)，導(dǎo)致事故發(fā)生。
　　政府及相關(guān)工作部門的監(jiān)管原因：一是馬店鎮(zhèn)人民政府安全生產(chǎn)監(jiān)管人員配備不足，管理制度不完善，職責(zé)分工不明確。對園區(qū)內(nèi)企業(yè)安全檢查不嚴格，監(jiān)管力度不夠，在招商引資過程中，沒有正確認識和處理安全生產(chǎn)和經(jīng)濟社會發(fā)展的關(guān)系;二是沒有嚴格執(zhí)行安全生產(chǎn)的有關(guān)規(guī)定，對企業(yè)存在不具備安全生產(chǎn)條件的安全隱患未及時督促整改，青島華冶鑄鋼企業(yè)未建立安全生產(chǎn)責(zé)任制、規(guī)章制度，操作規(guī)程不完善，沒有制定事故應(yīng)急預(yù)案等方面的問題，雖重復(fù)下達了《責(zé)令改正指令書》，但沒有抓好整改工作，直至事故發(fā)生企業(yè)的隱患也未能整改;三是在安全生產(chǎn)投入，機構(gòu)建設(shè)等工作抓的不實，安全生產(chǎn)監(jiān)督管理工作不到位，使發(fā)生事故的企業(yè)建設(shè)項目投產(chǎn)前就存在安全隱患，導(dǎo)致事故的發(fā)生。
　　預(yù)防措施：
　　1、要認真抓好“治隱患、保安全”專項行動，督促各級各部門和相關(guān)責(zé)任人，明確工作任務(wù)，切實履行職責(zé)。按照安全事故“四不放過”的原則，加強企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任的落實和隱患整治活動，狠抓各項法律、法規(guī)的貫徹落實，狠抓安全生產(chǎn)各項制度的落實。
　　2、安監(jiān)部門在開展工作中必須認真負責(zé)，杜絕在安全檢查中發(fā)現(xiàn)的問題不能及時整改處理，增強各級部門的安全意識。要開展建設(shè)項目安全設(shè)施“三同時”情況的督察工作。
　　3、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道要切實加強安全生產(chǎn)隊伍建設(shè)，配備專職人員，開展專業(yè)培訓(xùn)，配備各種必須的裝備和設(shè)施。
　　4、要進一步完善安全生產(chǎn)執(zhí)法委托制度。加大鄉(xiāng)鎮(zhèn)安監(jiān)機構(gòu)安全生產(chǎn)工作的指導(dǎo)和監(jiān)督，增加人員配備相關(guān)的設(shè)備，建立健全安全隱患上報制度，明確各級部門的職責(zé)，確保發(fā)現(xiàn)的安全隱患能及時上報并能得到徹底整改。
　　5、切實落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，增強排查安全隱患的意識。加強安全生產(chǎn)的三級教育，強化現(xiàn)場的安全管理和定置管理，杜絕違章指揮和違章作業(yè)。加強關(guān)鍵工序工人的安全操作考核，注重安全培訓(xùn)的實效性，提高工人的安全操作技能。督促企業(yè)實施安全生產(chǎn)標準化工作，提高企業(yè)基礎(chǔ)管理水平，鼓勵企業(yè)開展ISO14000體系認證和安全評估工作。
　　6、加強鑄造行業(yè)管理。制定行業(yè)技術(shù)標準，規(guī)范與監(jiān)督行業(yè)的安全作業(yè)行為，加強新建企業(yè)規(guī)劃管理和老企業(yè)技術(shù)改造項目的審查。
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