2015年2月13日15時30分左右，承德兆豐鋼鐵集團有限公司煉鐵廠1#高爐發(fā)生一起爐料外泄引起的灼燙事故，造成2人死亡，直接經(jīng)濟損失200萬元。
　　事故發(fā)生后,寬城縣政府高度重視,立即組織相關(guān)部門趕赴現(xiàn)場，迅速啟動應(yīng)急預(yù)案，組織救援，安撫家屬并按照規(guī)定程序逐級上報事故情況。2月15日，縣政府成立了由縣安監(jiān)局、縣監(jiān)察局、縣公安局、縣總工會和相關(guān)專家組成的承德兆豐鋼鐵集團有限公司“2·13”灼燙事故調(diào)查組(簡稱事故調(diào)查組)，并邀請縣檢察院派人參加，對該起事故進行調(diào)查。
　　調(diào)查組通過現(xiàn)場勘察和調(diào)查取證，查明了事故經(jīng)過和原因，認定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對事故責(zé)任者的處理意見以及事故防范和整改措施?，F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：
　　一、事故責(zé)任單位及生產(chǎn)概況
　　(一)事故責(zé)任單位概況。
　　承德兆豐鋼鐵集團有限公司，位于河北省寬城滿族自治縣板城鎮(zhèn)下板城村，成立于2001年3月，董事長孫兆海，總經(jīng)理吳云峰。企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照（注冊號：130000000007364），類型為有限責(zé)任公司，法定代表人孫兆海，注冊資本4000萬元，有效期至2031年03月07日，經(jīng)營范圍：鋼、鐵冶煉；提釩、提鈦；鋼材軋制、加工、生產(chǎn)與銷售；氧、氮、氬氣、壓縮氣體生產(chǎn)與銷售；發(fā)電；生鐵、鐵精粉、鐵礦石、石灰、鋼材、木材、礦山機械及配件、化工產(chǎn)品的銷售。公司下設(shè)煉鐵廠、煉鋼廠、軋鋼廠、燒結(jié)廠、動力廠、制氧廠、鋼渣廠等10個部門。
　?。ǘ┥a(chǎn)概況。
　　煉鐵廠共有1#、2#兩座高爐，于2007年6月建設(shè)，2008年9月投入使用，均為650型高爐，設(shè)計年限為6-8年，1#高爐目前日產(chǎn)生鐵2460噸左右，在運行過程中高爐各項指標(biāo)穩(wěn)定，事故發(fā)生前，各項運行參數(shù)和操作曲線均正常，兩名爐前水工王福生、羿志強當(dāng)班，負責(zé)對1#高爐水溫進行監(jiān)測、巡視，每2小時一次。
　　二、事故發(fā)生經(jīng)過及救援情況
　　（一）事故發(fā)生經(jīng)過。
　　2015年2月13日15時30分左右，1#高爐正在進行第六次出鐵水作業(yè)，當(dāng)鐵水流到第二包時，1#高爐西側(cè)爐腰部位爐皮突然爆裂，大量爐料噴出，瞬間煙火彌漫，室內(nèi)工長張術(shù)盈發(fā)現(xiàn)后立即采取緊急休風(fēng)處理，關(guān)閉1#高爐風(fēng)、水、電、煤氣，并向總調(diào)度室報告，廠長石萬永第一時間趕到現(xiàn)場，簡單了解現(xiàn)場情況后立即向安全副經(jīng)理李立新報告，并安排爐前工長侯立新核查在崗人數(shù)，經(jīng)清點未發(fā)現(xiàn)兩名爐前水工（羿志強、王福生），電話也無法接通。此時集團副經(jīng)理李立新和其他領(lǐng)導(dǎo)趕到現(xiàn)場，詢問現(xiàn)場采取的措施后，立即要求對2#高爐也進行緊急休風(fēng)處理，并將現(xiàn)場情況上報至總經(jīng)理吳云峰，同時組織人員立即搜尋失蹤者。因煙、火太大，公司調(diào)度室向119打電話請求救援。十余分鐘后搜救組在風(fēng)口平臺通往重力除塵的安全通道上發(fā)現(xiàn)了王福生，看到其手扶著安全通道的欄桿，已經(jīng)昏厥，幾名工人將王福生抬下后送往醫(yī)院搶救，其他人員繼續(xù)搜尋羿志強。
　?。ǘ┦鹿示仍闆r。
　　16時10分左右縣消防大隊、120急救車趕到事故現(xiàn)場，其中一名傷者王福生已被兆豐鋼廠安全處副處長劉井衛(wèi)等人救出并送往寬城縣中醫(yī)院進行搶救。消防大隊出動2個中隊參與救援，使用生命探測儀對現(xiàn)場進行生命探測，尋找失蹤者。
　　17時左右，縣委書記徐尚武帶領(lǐng)縣委、縣政府領(lǐng)導(dǎo)及有關(guān)部門負責(zé)同志趕到事故現(xiàn)場，緊急召開現(xiàn)場調(diào)度會，成立現(xiàn)場指揮部，由政府縣長崔萬峰任總指揮，縣委副書記宋清禮、政府常務(wù)副縣長劉術(shù)寶等相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)任副總指揮，成立了搶險救援組、醫(yī)療救治組、善后穩(wěn)控組、信息報道組和事故調(diào)查組，同時邀請承德鋼廠、盛豐鋼廠等相關(guān)專家組成專家組。指揮部研究制定了搶險救援方案后，由張利民副縣長帶領(lǐng)救援組，由外向內(nèi)進行搜救，同時對外泄?fàn)t料進行降溫清理。
　　13日19時左右王福生經(jīng)搶救無效死亡，14日凌晨5時左右，在外泄的爐料堆中發(fā)現(xiàn)了羿志強，經(jīng)確認也已經(jīng)死亡。
　　（三）事故上報情況。
　　室內(nèi)工長張術(shù)盈在第一時間發(fā)現(xiàn)事故后立即向總調(diào)度室報告，廠長石萬永馬上趕到現(xiàn)場，并向安全副經(jīng)理李立新報告情況，李立新和其他領(lǐng)導(dǎo)趕到現(xiàn)場后將現(xiàn)場情況上報至總經(jīng)理吳云峰，吳云峰接到報告后立即向縣政府和縣安監(jiān)局報告。
　　三、事故發(fā)生原因和性質(zhì)
　　(一)直接原因。
　　經(jīng)專家組實地勘察和實驗，分析此次事故直接原因是由于爐腰第6段20號冷卻壁的大量漏水，遇到炙熱焦炭發(fā)生劇烈的化學(xué)反應(yīng)，爐內(nèi)瞬間產(chǎn)生大量H2、Co及水蒸汽，導(dǎo)致爐內(nèi)壓力陡升，造成相鄰薄弱處爐殼（2013年更換第19號冷卻壁對爐殼進行氣割和焊接部位）崩出，導(dǎo)致大量爐料外泄（約400m3），正在1#高爐西側(cè)巡視的爐前水工王福生被熱浪擊倒在欄桿處，羿志強被外泄?fàn)t料掩埋，二人因高溫灼燙致死。
　?。ǘ╅g接原因。
　　1.安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實不到位，雖然1號高爐運行各項監(jiān)測、監(jiān)控數(shù)據(jù)和操作曲線均在正常范圍,但未充分考慮進入爐役后期和設(shè)備老化因素, 未組織檢修。
　　2.安全防范措施不到位，2013年更換第19號冷卻壁時曾對爐殼進行切割焊接，此過程勢必影響爐殼原有強度，未采取針對性的防范措施。
　　3.企業(yè)存在拼設(shè)備現(xiàn)象，雖然高爐運行正常，但應(yīng)考慮1號高爐爐役后期和設(shè)備老化等因素，及時調(diào)整各項運行參數(shù)。
　　4.隱患排查制度落實不到位，未針對2013年第19號冷卻壁漏水問題舉一反三，及時對冷卻系統(tǒng)進行排查治理。
　　5.冷卻水檢測手段單一，各種運行記錄未及時收集和分析總結(jié)。
　?。ㄈ┦鹿市再|(zhì)。
　　這是一起對高爐設(shè)備、技術(shù)等環(huán)節(jié)管理不到位而引發(fā)的一般生產(chǎn)安全事故。
　　四、對事故責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議
　?。ㄒ唬┙ㄗh給予黨紀(jì)處分、行政處罰的責(zé)任人員。
　　1.孫兆海，男，1964年出生，群眾，集團公司董事長、法定代表人，負責(zé)集團公司董事會全面工作，未依法履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，對事故發(fā)生負重要責(zé)任。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第38條第1項的規(guī)定，建議由寬城縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對其處以2014年年收入10萬元30%的罰款，計人民幣3萬元。
　　2.吳云峰，男，1964年出生，中共黨員，集團公司總經(jīng)理，負責(zé)集團公司全面工作，未依法履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，對事故發(fā)生負重要責(zé)任。依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第133條的規(guī)定，建議給予黨內(nèi)警告處分；依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第38條 第1項的規(guī)定，建議由寬城縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對其處以2014年年收入10萬元30%的罰款，計人民幣3萬元。
　　3.付存，男，1972年出生，中共黨員，集團公司副總，主管集團公司設(shè)備工作，設(shè)備管理不到位，對此次事故發(fā)生負有責(zé)任。依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第133條的規(guī)定，建議給予黨內(nèi)警告處分；依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第44條第7項的規(guī)定，建議由寬城縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對其給予警告、并處以罰款人民幣8000元整的行政處罰。
　　4.李立新，男，1970年出生，中共黨員，集團公司主管技術(shù)安全副總，分管鋼廠安全生產(chǎn)管理工作，安全生產(chǎn)監(jiān)管不到位，對此次事故發(fā)生負有責(zé)任。依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第133條的規(guī)定，建議給予黨內(nèi)警告處分；依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第44條第7項的規(guī)定，建議由寬城縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局給予警告、并對其處以罰款人民幣8000元整的行政處罰。
　　5.李年軍，男，1973年出生，群眾，集團公司設(shè)備處處長，負責(zé)集團公司設(shè)備工作，設(shè)備管理不到位，對此次事故發(fā)生負有責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第44條第7項的規(guī)定，建議由寬城縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對其給予警告、并處以罰款人民幣5000元整的行政處罰。
　　6.劉井衛(wèi)，男，1965年出生，中共黨員，集團公司安全處副處長，負責(zé)鋼廠安全監(jiān)管工作，安全生產(chǎn)監(jiān)管不到位，對此次事故發(fā)生負有責(zé)任。依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第133條的規(guī)定，建議給予黨內(nèi)警告處分；依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第44條第7項的規(guī)定，建議由寬城縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對其給予警告、并處以罰款人民幣5000元整的行政處罰。
　　7.石萬永，男，1975年出生，中共黨員，煉鐵廠廠長，主抓煉鐵廠全面工作，安全生產(chǎn)責(zé)任制落實不到位，設(shè)備管理不到位，對此次事故發(fā)生負有責(zé)任。依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第133條的規(guī)定，建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分；依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第44條第7項的規(guī)定，建議由寬城縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對其給予警告、并處以罰款人民幣6000元整的行政處罰；依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第40條第1款的規(guī)定，建議由承德兆豐鋼鐵集團給予撤職處分，并報寬城縣安監(jiān)局備案。
　　8.李亞東，男，1976年出生，中共黨員，煉鐵廠高爐車間主任，負責(zé)高爐煉鐵人事、工藝安排和安全檢查工作，安全管理不到位，對此次事故發(fā)生負有責(zé)任。依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第133條的規(guī)定，建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分；依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第44條第7項的規(guī)定，建議由寬城縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對其給予警告、并處以罰款人民幣3000元整的行政處罰；依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第40條第1款的規(guī)定，建議由承德兆豐鋼鐵集團給予撤職處分，并報寬城縣安監(jiān)局備案。
　　9.范立軍，男，1973年出生，群眾，煉鐵廠安全科長，主抓煉鐵廠安全監(jiān)管工作，安全監(jiān)管不到位，對此次事故發(fā)生負有責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第44條第7項的規(guī)定，建議由寬城縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對其給予警告、并處罰款人民幣3000元整的行政處罰；依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第40條第1款的規(guī)定，建議由承德兆豐鋼鐵集團給予撤職處分，并報寬城縣安監(jiān)局備案。
　　10.李樹滿，男，1978年出生，群眾，煉鐵廠高爐車間水工組長，負責(zé)安排水工對高爐冷卻系統(tǒng)的監(jiān)測工作，未對各種運行記錄及時收集和分析總結(jié)，對此次事故發(fā)生負有責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第44條第7項的規(guī)定，建議由寬城縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對其給予警告、并處罰款人民幣2000元整的行政處罰。
　　（二）建議對事故責(zé)任單位的行政處罰。
　　承德兆豐鋼鐵集團有限公司未嚴(yán)格履行《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《河北省落實生產(chǎn)經(jīng)營單位安全生產(chǎn)主體責(zé)任暫行規(guī)定》等相關(guān)規(guī)定，安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實不到位，對爐役后期技術(shù)、設(shè)備管理不到位，導(dǎo)致事故發(fā)生，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第109條第1項規(guī)定，建議由寬城縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對其處以49萬元的罰款。
　　五、事故防范和整改措施建議
　　1.承德兆豐鋼鐵集團有限公司必須深刻吸取事故教訓(xùn)、舉一反三，對煉鐵廠2#高爐采取休風(fēng)措施并進行全方位隱患排查，完成整改后要經(jīng)專家組安全確認方可復(fù)風(fēng)，同時按照年初計劃提前做好大修各項準(zhǔn)備工作,按時大修。
　　2.責(zé)令煉鐵廠1#高爐立即停止生產(chǎn)組織大修，大修前要嚴(yán)格審核外委施工單位資質(zhì)，堅決做到資質(zhì)施工、資質(zhì)監(jiān)理。集團公司要將外委施工單位的安全管理統(tǒng)一納入公司管理，進廠前必須組織嚴(yán)格培訓(xùn)，對從事特殊工種的檢修人員要嚴(yán)格審核其特種作業(yè)人員資質(zhì)證，如有多個外委施工單位同時作業(yè)，要做好總體協(xié)調(diào)工作。
　　3.2#高爐經(jīng)專家組現(xiàn)場兩次確認已于2015年2月15日復(fù)風(fēng)，在大修之前生產(chǎn)期間，必須嚴(yán)格履行煉鐵廠高爐各項操作規(guī)章制度，加強監(jiān)控、提高監(jiān)測頻率，增加檢測手段，尤其要求水工對冷卻系統(tǒng)加強監(jiān)測，冷卻壁水溫的監(jiān)測要視爐況增加監(jiān)測頻次，出現(xiàn)異常及時匯報，并采取相應(yīng)措施；建立“水工-工長-爐長-廠長”四級分析報告制度，加大冷卻水強度，發(fā)現(xiàn)異常波動立即停產(chǎn)；適當(dāng)降低冶煉強度，以減少冷卻壁的沖刷強度。
　　4.舉一反三, 充分考慮設(shè)備老化問題，對集團公司運轉(zhuǎn)設(shè)備進行全面檢測檢驗,確保正常運轉(zhuǎn),同時制定詳細可行的應(yīng)急處置方案，并組織演練。
　　5.承德兆豐鋼鐵集團有限公司要按照“四不放過”原則認真分析事故原因，開展全公司警示教育活動，重點分析事故經(jīng)過和原因，并對責(zé)任人員進行通報，做到人人受警示，人人受教育，加強員工的安全教育培訓(xùn)，提高其安全意識和安全技能。
　　6.在公司開展一次全面的安全生產(chǎn)大檢查，確保安全生產(chǎn)責(zé)任制、規(guī)章制度、操作規(guī)程和安全措施切實落到實處，消除事故隱患，杜絕類似事故，防止其他事故，確保安全生產(chǎn)。