【案例簡述】
8月16日，某電廠在#1機#2高壓加熱器檢修作業(yè)中，因安全措施不到位，加熱器水室水未放凈，在拆除人孔門時，人孔芯頂出，熱水噴出，三人被燙傷。
8月16日9時31分，#1機#2高加有泄漏現(xiàn)象，經(jīng)點檢人員確認后，通知維護單位某公司維護項目部。
13時30分，某公司工作負責人李某辦理工作票手續(xù)。運行人員根據(jù)工作票安全措施要求填寫操作票。14時40分，“#1機#2高加隔離措施”操作票執(zhí)行完畢。由于水側(cè)壓力高，放空氣門處噴水大，放水管震動大，應該開啟的放空氣門與放水門實際上均只是部分開啟。
17時10分，接班后的運行三值#1機機組長徐某與主值班員羅某（從事本崗位工作1個月）就地核實工作票安全措施，發(fā)現(xiàn)#2高加水側(cè)放水門有汽排出，認為#2高加水側(cè)放水門有汽排出是汽側(cè)蒸汽由泄漏管子漏入水側(cè)造成，在此之前，8月13日在＃3高加檢修時有類似現(xiàn)象。
17時15分，設備部點檢員楊某（從事本崗位工作1個月）也到現(xiàn)場核實安全措施，判斷高加水側(cè)水放盡，具備開工條件。17時20分，機組長徐某辦理了工作票許可手續(xù)。
18時30分，原工作負責人辦理《工作班成員變更確認單》，將檢修工作臨時委托給另一工作負責人馮某（從事本崗位工作18個月，取得工作負責人資格1個月），交代拆開人孔門進行高加降溫。
20時59分，工作負責人和工作班另兩名成員進入現(xiàn)場上架子進行作業(yè)，在拆除人孔門過程中，人孔門克鐵取出，取人孔門芯時，人孔芯頂出，噴出熱水，將檢修作業(yè)的三人燙傷，立即送醫(yī)院救治。
【案例評析】
1.安全措施不到位，運行人員憑主管經(jīng)驗，誤判斷，盲目辦理工作許可是事故發(fā)生的直接原因。由于高加水側(cè)放空氣門與放水門部分開啟，高加水側(cè)水仍未放凈，運行人員未認真核實安措，在#2高加水側(cè)放水到地溝處冒汽的情況下，沒有根據(jù)現(xiàn)場高加水、汽側(cè)壓力及溫度變化趨勢認真進行綜合分析判斷，更沒有進行揭開溝蓋板進行直觀檢查確認，而是依據(jù)“8月13日在＃3高加檢修時有類似現(xiàn)象”的經(jīng)驗，主觀認為汽側(cè)剩余蒸汽漏入高加水側(cè)所導致，沒有準確判斷出高加水側(cè)的水仍未放凈，盲目辦理工作票許可手續(xù)。
2.工作負責人對作業(yè)所需安措是否正確完備以及所作安措是否符合現(xiàn)場實際情況不清，沒有認真核實#2高加溫度壓力、金屬壁溫許可情況下，盲目開始檢修工作，也是事故發(fā)生的原因之一。
3.對安全生產(chǎn)中暴露出的問題沒有采取針對性的措施。人員工作經(jīng)驗欠缺，現(xiàn)場技能水平較低，對這一情況，該電廠沒有在生產(chǎn)組織和生產(chǎn)指揮時采取必要的針對性措施，沒有強化并采取針對性的培訓，導致一些年輕的運行與點檢人員不能完全勝任本職工作。在本起事故中，#1機組主值班員、點檢員、變更后工作負責人均在本崗工作一個多月時間，在實際工作過程中事先缺少必要的提醒，過程中缺少必要的指導，直接導致判斷失誤，釀成事故，教訓深刻。
4.兩票管理存在標準低、執(zhí)行隨意的問題。表面上看，本次事故過程中兩票執(zhí)行相對比較規(guī)范，但通過分析仍存在很大漏洞：
工作票執(zhí)行標準低，工作負責人變更手續(xù)不規(guī)范，執(zhí)行本廠“工作班成員變更確認單”，沒有在票面上履行變更簽字手續(xù)；操作票填寫不符合兩票規(guī)定，缺少重要操作的必要檢查確認項目，對已退出系統(tǒng)設備，應檢查其內(nèi)部情況和表計指示，證實與其相連的熱源確已隔斷；操作票操作順序不正確，“關(guān)閉高加自身正常疏水及事故疏水→解列汽側(cè)→關(guān)閉上一級高加正常疏水→解列水側(cè)→高加放水….”的停運解備作安措順序不符合相關(guān)運行規(guī)程操作規(guī)定；操作票存在漏項，沒有“開啟水側(cè)放空氣門”基本操作項；操作票與工作票中部分對應閥門名稱不一致，如“#1機給水管道#2高加入口放水門”與“#1機#3高加至#2高加給水管道放水門”等；危險點分析及預控工作的針對性及實效性有待提高，本次作業(yè)未辦理動火工作票，但在危險點控制措施票中出現(xiàn)“火災”及“必須辦理動火票”等措施，工作負責人在打開高加人孔降溫作業(yè)前沒有認真核實系統(tǒng)參數(shù)、金屬壁溫許可情況下實施作業(yè)，作業(yè)過程中缺少必要交代提醒。反映出該廠的兩票管理與 “兩票三個100%”規(guī)定要求相差甚遠，需要從基礎(chǔ)進行逐步規(guī)范和不斷深化，要在可操作、可執(zhí)行方面下大功夫，讓兩票切實發(fā)揮作用。
5.運行、點檢人員及工作負責人技術(shù)水平、安全意識與責任心均需要進一步增強。技術(shù)水平差表現(xiàn)在沒有通過全面客觀分析判斷高加水側(cè)是否放凈；安全意識差表現(xiàn)在對于安全措施的重要性認識不到位，導致在工作中草率從事；責任心差表現(xiàn)在在技術(shù)水平較差的情況下沒有采取打開地溝蓋板等簡單有效的辦法進行核實，而且放水門在水側(cè)壓力降低的情況下始終沒有全部開啟，工作不夠細致努力。
6.對外委單位的管理仍需要進一步加強。本起事故雖然由于安全措施不到位造成，但承當維護工作的某公司人員在工作前沒有判斷出安全措施是否到位，暴露出該公司人員安全技能和安全意識離現(xiàn)場要求仍存在差距。
【案例警示】
一個很常規(guī)的檢修項目釀成嚴重的人身傷害事故，教訓十分沉痛，針對事故中暴露出的問題，有關(guān)單位深刻吸取本次事故教訓，舉一反三，確保類似事故不再重復發(fā)生。
（1）要認真落實 “兩票三個100%”規(guī)定，尤其是高度重視“票面安全措施、危險點分析控制措施及票執(zhí)行的環(huán)節(jié)必須100%落實”的貫徹工作，下大功夫不斷深化兩票標準化工作，加強兩票的動態(tài)檢查和監(jiān)督工作，嚴格執(zhí)行兩票“分級管理、逐級負責”規(guī)定。再次重申企業(yè)安全監(jiān)督部門是工作票的監(jiān)督考核部門，對執(zhí)行全過程進行監(jiān)督，并對責任部門進行考核。運行、檢修主管部門應是確保工作票正確實施的最終責任部門。
（2）高度重視員工基本安全技術(shù)和技能培訓教育，及時強化并采取針對性的培訓，提高工作人員對作業(yè)現(xiàn)場的危險點分析和預控能力水平，完善作業(yè)現(xiàn)場員工必須具備的應知應會培訓工作管理，確保適應現(xiàn)場各項實際操作和維護工作需要。
（3）進一步加強對外包工程和外委隊伍的安全教育管理，對新廠新制、外委隊伍較多的企業(yè)，要根據(jù)外委隊伍工作范圍和工作性質(zhì)，嚴格審核其維護人員技術(shù)水平、資質(zhì)能力，制定檢查和考核標準，規(guī)范作業(yè)行為，加動態(tài)檢查管理，杜絕以包代管行為。
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