2016年5月12日，福建永華竹業(yè)有限公司炭化鍋炭化過程發(fā)生事故，造成一人死亡。事故發(fā)生后,縣政府按《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》規(guī)定成立了事故調(diào)查組，事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗、查閱資料、調(diào)查取證、對事故發(fā)生的經(jīng)過、原因等進(jìn)行了認(rèn)真分析,查明了事故發(fā)生的原因、經(jīng)過、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的問題，提出了事故防范措施。
一、基本情況
事故單位基本情況：福建永華竹業(yè)有限公司成立于2001年9月29日。公司注冊地址：為松溪縣鄭墩鎮(zhèn)杉溪村，公司法人：朱傳發(fā)，注冊資本為人民幣壹仟萬圓整，經(jīng)營范圍：竹地板、竹涼席、竹筷、竹木復(fù)合板、竹制工藝品生產(chǎn)銷售。經(jīng)營本企業(yè)自產(chǎn)產(chǎn)品及技術(shù)的出口業(yè)務(wù)；經(jīng)營本企業(yè)生產(chǎn)所需的原輔材料、機(jī)械設(shè)備、零配件及技術(shù)的進(jìn)口業(yè)務(wù)（國家限定公司經(jīng)營和國家禁止進(jìn)出口的商品及技術(shù)除外）；經(jīng)營進(jìn)料加工和“三來一補(bǔ)”業(yè)務(wù)。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動）。統(tǒng)一社會信用代碼：91350724705284429C。公司目前主要投資生產(chǎn)竹木復(fù)合板、竹地板。因縣里對福建永華竹業(yè)公司原有廠房地塊進(jìn)行收儲，公司于2014年8月搬遷至經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)，搬遷后在松溪縣市場監(jiān)管局、鄭墩林業(yè)站、福建經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)進(jìn)行報備。
二、 事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援情況
2016年5月12日中午，福建松溪經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)福建永華竹業(yè)有限公司炭化鍋作業(yè)工作面上，該作業(yè)工作面當(dāng)班作業(yè)人員有鍋爐工葉春寶、炭化工葉昌壽、竹片工江詩雅3人在作業(yè)。工作面約90平方米，用磚墻加鐵皮與其它工作面隔離。12日中午吃完午飯后葉春寶、葉昌壽、江詩雅3人就陸續(xù)到各自崗位開始上班，炭化工葉昌壽開始往炭化鍋裝需炭化的竹片，15時左右裝好并往炭化鍋充入蒸汽，在達(dá)到炭化鍋要求后開始排氣。剛弄好這一切葉昌壽就被運竹片的駕駛員叫到門口去卸竹片，這時在炭化工作面上只有葉春寶和江詩雅2人在作業(yè)。約15點20分炭化鍋的爐頭蓋門被蒸汽壓力掀開，發(fā)出巨大的聲音，受蒸氣壓力作用炭化鍋撞擊作業(yè)面的隔離磚墻及鐵皮上，后被彈到二十幾米外的空坪中，使得在該工作面上作業(yè)的葉春寶受撞擊被拋出四、五米遠(yuǎn)。江詩雅離炭化鍋較遠(yuǎn)只被竹片輕微擦到腳部。聽到響聲后公司當(dāng)班的工人及公司董事長朱傳發(fā)立即趕往事故現(xiàn)場，在竹屑堆旁發(fā)現(xiàn)葉春寶趴在地上，后背被撞擊裂開，公司董事長立即叫人打120急救電話。大約十幾分鐘后，120救護(hù)車把傷者葉春寶運往松溪縣醫(yī)院搶救，于17時左右經(jīng)搶救無效死亡。該起事故無其他受傷人員，事故發(fā)生后公司董事長安排相關(guān)人員對事故進(jìn)行第一時間上報。
三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失
“5.12”事故造成一人死亡。死者基本情況：葉春寶、男性、1960年生、松溪縣渭田鎮(zhèn)溪尾村人。這起事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失95.5萬。
四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)
（一）直接原因
福建永華竹業(yè)有限公司對其租賃使用的炭化爐性能不熟悉，無其產(chǎn)品相關(guān)資料，當(dāng)班作業(yè)人員，未按要求對設(shè)備進(jìn)行操作，遺漏堅固部分螺栓將密封螺栓逐一堅固。導(dǎo)致端蓋受力不均勻，使部分螺栓集中承受荷載螺栓斷裂，進(jìn)而造成其他螺栓失效斷裂，爐頭蓋門受壓飛出。是這起事故發(fā)生的直接原因。
（二）間接原因
福建永華竹業(yè)有限公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實；企業(yè)無安全教育培訓(xùn)相關(guān)制度，員工無安全培訓(xùn)教育記錄；生產(chǎn)場所和有關(guān)設(shè)施、設(shè)備上沒有設(shè)置明顯的安全警示標(biāo)志；企業(yè)無安全管理人員；相關(guān)制度執(zhí)行不嚴(yán)格，企業(yè)未督促從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程；企業(yè)主要負(fù)責(zé)人未建立、健全本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制；未建立隱患排查治理制度，無隱患排查治理臺賬等是導(dǎo)致事故發(fā)生的間接原因。
（三）事故性質(zhì)
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定福建永華竹業(yè)有限公司炭化工作面“5.12”事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
五、事故責(zé)任認(rèn)定及對事故責(zé)任單位的處理建議
（一）福建永華竹業(yè)有限公司，安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實；員工安全培訓(xùn)教育制度不健全、無記錄；企業(yè)未督促從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程；企業(yè)主要負(fù)責(zé)人未建立、健全本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制；未建立隱患排查治理制度，無隱患排查治理臺賬是導(dǎo)致事故發(fā)生的重要原因。
（二）朱傳發(fā)，作為福建永華竹業(yè)有限公司董事長，安全生產(chǎn)工作第一責(zé)任人。其安全意識和安全管理等工作欠到位；沒有建立、健全本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制；未建立隱患排查治理制度，無隱患排查治理臺賬，未及時消除生產(chǎn)安全事故隱患。對事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)全面領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議松溪縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》之規(guī)定予以行政處罰。
（三）建議松溪縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局，依照《安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等法律、法規(guī)的規(guī)定，依法對福建永華竹業(yè)有限公司予以行政處罰。
六、事故防范及整改措施建議
“5.12”事故教訓(xùn)慘痛，福建永華竹業(yè)有限公司要針對事故暴露出來的問題，從安全意識，安全管理，安全基礎(chǔ)，安全監(jiān)督等方面深刻反思，采取有力措施，堅決杜絕和防范類似事故再次發(fā)生。
1、福建松溪經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)管委會應(yīng)認(rèn)真督促福建永華竹業(yè)有限公司落實安全生產(chǎn)責(zé)任制，強(qiáng)化現(xiàn)場安全管理，確保作業(yè)安全。
2、嚴(yán)格落實企業(yè)主體責(zé)任，所有企業(yè)必須遵守國家法律法規(guī)，把保護(hù)職工的生命安全與健康放在首位，堅決不能以犧牲職工的生命和健康為代價換取經(jīng)濟(jì)效益。必須堅決貫徹執(zhí)行《安全生產(chǎn)法》認(rèn)真開展隱患排查治理和自查自改，嚴(yán)格執(zhí)行安全操作規(guī)程和勞動防護(hù)制度。
3、要對一線作業(yè)人員加強(qiáng)安全教育，安全生產(chǎn)法律法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范和安全生產(chǎn)知識的培訓(xùn)力度，切實提高作業(yè)人員的安全生產(chǎn)意識和自我保護(hù)能力。作業(yè)人員進(jìn)入新的崗位，應(yīng)當(dāng)接受安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)。未經(jīng)教育培訓(xùn)或教育培訓(xùn)考核不合格的人員，不得上崗作業(yè)。
4、深刻吸取事故教訓(xùn)，縣市場監(jiān)督管理局應(yīng)在轄區(qū)范圍內(nèi)進(jìn)行炭化鍋作業(yè)的企業(yè)全面排查，摸清企業(yè)基本情況，建立基礎(chǔ)臺賬，要與“六打六治”“打非治違”專項行動緊密結(jié)合，借助專業(yè)力量，深入企業(yè)檢查及時消除安全隱患，確保專項排查取得實效。

附件1：松溪縣“5.12”生產(chǎn)安全事故調(diào)查組成員名單

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松溪縣“5.12”生產(chǎn)安全事故調(diào)查組
2016年6月15日
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