2017年9月14日5時(shí)40分左右，在?？诟坌潞８蹍^(qū)汽車(chē)客貨滾裝碼頭1#泊位的“海裝6號(hào)”輪船艏纜繩因受臺(tái)風(fēng)側(cè)風(fēng)壓影響導(dǎo)致突發(fā)崩斷，將船舶附近一名等待解纜的碼頭裝卸工擊落墜海，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

事故發(fā)生后，市委市政府及上級(jí)有關(guān)部門(mén)高度重視，區(qū)委區(qū)政府有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)分別作出指示，要求盡最大努力搶救傷員并做好善后賠償工作。接到事故報(bào)告后，秀英區(qū)安監(jiān)局、西秀鎮(zhèn)政府和海口海事局等有關(guān)單位立即派員趕赴事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)組織開(kāi)展事故救援、調(diào)查處理和善后處置工作。秀英區(qū)人民政府依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）等有關(guān)規(guī)定，成立由秀英區(qū)安監(jiān)局局長(zhǎng)任組長(zhǎng)，海口海事局、海口市交通港航局和區(qū)安監(jiān)局、區(qū)監(jiān)察局、區(qū)人民檢察院、海南省港務(wù)公安局、區(qū)人社局、區(qū)總工會(huì)、區(qū)西秀鎮(zhèn)政府等部門(mén)相關(guān)人員為成員的新海港輪渡碼頭“9?14”墜海死亡事故調(diào)查組。

事故調(diào)查組通過(guò)調(diào)查取證和綜合分析，查明了事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、直接原因和間接原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了事故防范和整改措施建議。現(xiàn)將調(diào)查情況報(bào)告如下：

一、 基本情況

（一）海裝6號(hào)船舶情況。船舶所有人：徐聞縣海運(yùn)有限公司，船舶經(jīng)營(yíng)人：徐聞縣海運(yùn)有限公司，該船由浙江方圓造船有限公司于2011年12月13日建造，船體材質(zhì)為鋼質(zhì)，船長(zhǎng)：109.27米、船寬：20米、船深：6米，總噸：7899，凈噸：4265，滿載吃水：4.15米，空載排水量：3575.79噸，滿載排水量：5844.263噸，主機(jī)類(lèi)型：內(nèi)燃機(jī)，主機(jī)功率：2940KW，船籍港：湛江，作業(yè)區(qū)域：沿海，船舶種類(lèi)：客滾船。

（二）船舶證件情況?！昂Ｑb6號(hào)”輪于2015年11月10日取得中國(guó)船級(jí)社湛江分社簽發(fā)的《海上船舶檢驗(yàn)證書(shū)簙》（船檢登記號(hào)：2011X00011**）。中國(guó)船級(jí)社湛江分社于2017年1月10日在湛江港對(duì)該船進(jìn)行了年度檢驗(yàn)，證明該船處于適航狀態(tài)，下次檢驗(yàn)日期為2017年12月12日。船舶相關(guān)證書(shū)如下：

序號(hào)

證書(shū)名稱(chēng)

有效期

發(fā)證單位

1

海上客船適航證書(shū)

2017年12月12日

中國(guó)船級(jí)社湛江分社

2

載重線證書(shū)

2017年12月12日

中國(guó)船級(jí)社湛江分社

3

海上船舶防止油污證書(shū)

2017年12月12日

中國(guó)船級(jí)社湛江分社

4

海上船舶防止生活污水污染證書(shū)

2017年12月12日

中國(guó)船級(jí)社湛江分社

5

海上船舶防止空氣污染證書(shū)

2017年12月12日

中國(guó)船級(jí)社湛江分社

6

船舶起重設(shè)備證書(shū)

2017年12月12日

中國(guó)船級(jí)社湛江分社

7

海上船舶噸位證書(shū)

長(zhǎng)期

中華人民共和國(guó)海事局船舶安全技術(shù)中心

（三）船員配備情況?！昂Ｑb6號(hào)”輪本航次共配備船員25名，船員持證配員與最低安全配員證書(shū)所載要求相符。事故發(fā)生時(shí)，船長(zhǎng)、三副及一名操舵水手在駕駛室，二副與一名水手在船艏甲板，大副與水手長(zhǎng)在船艉甲板。

（四）事故發(fā)生地天氣和海況。海南省氣象臺(tái)9月13日17時(shí)發(fā)布天氣預(yù)報(bào)（危險(xiǎn)天氣）：受今年第19號(hào)臺(tái)風(fēng)“杜蘇芮”影響，13日夜間到16日白天，本島昌江、儋州到瓊海一帶海面，東北風(fēng)6-7級(jí)，陣風(fēng)8級(jí)，14日白天起繼續(xù)增大到8-10級(jí)，以上地區(qū)沿海各港口所掛臺(tái)風(fēng)三號(hào)風(fēng)球不改變。

海口氣象臺(tái)9月13日17時(shí)發(fā)布《重要?dú)庀笮畔⒖靾?bào)》：13日夜間瓊州海峽、海口市近海海面風(fēng)力6-7級(jí)、陣風(fēng)8級(jí)，14日白天起逐漸增大到8-10級(jí)。

根據(jù)船員筆錄陳述：事發(fā)時(shí)東北風(fēng)7-8級(jí)，陣風(fēng)9級(jí)，港池內(nèi)輕浪，能見(jiàn)度約5公里。

（五）船舶系泊碼頭情況。事故發(fā)生于?？诟坌潞８蹍^(qū)汽車(chē)客貨滾裝碼頭1#泊位，該碼頭走向約295°-115°。船舶右舷靠泊，船艏向約為295°，系1條艏纜和2條艉纜，船艏拋右錨。當(dāng)時(shí)吹較強(qiáng)風(fēng)，受風(fēng)影響，纜繩持續(xù)受到較強(qiáng)張力，船體輕微搖晃。

（六）船舶營(yíng)運(yùn)人情況?！昂Ｑb6號(hào)”輪船舶所有人、經(jīng)營(yíng)人是徐聞縣海運(yùn)有限公司，公司位于徐聞縣海安鎮(zhèn)海安大道16號(hào)，主要從事徐聞縣海安鎮(zhèn)至海南省海口航線客滾船運(yùn)輸、在徐聞縣經(jīng)營(yíng)國(guó)內(nèi)水路運(yùn)輸貨物代理及船舶代理業(yè)務(wù)等。

（七）相關(guān)單位基本情況

1.?？谛潞］喍纱a頭有限公司，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91460100MA5RC6****，公司住所：海南省?？谑行阌^(qū)濱海大道157號(hào)，公司成立日期：2015年11月18日，注冊(cè)資本：壹拾億壹仟陸佰捌拾柒萬(wàn)零叁佰圓整，法定代表人：林*，經(jīng)營(yíng)范圍：港口裝卸、水上客貨代理，為船舶提供岸電、燃物料、淡水和生活供應(yīng)，代理人身意外險(xiǎn)、貨物運(yùn)輸險(xiǎn)，產(chǎn)業(yè)租賃。

2.?？诟厶彀惭b卸有限公司，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91460100693164****，公司住所：海口市秀英區(qū)海港北路2號(hào)港務(wù)分公司第一作業(yè)區(qū)辦公大樓**，公司成立日期2009年9月10日，注冊(cè)資本：伍拾萬(wàn)元人民幣，法定代表人：鐘**，經(jīng)營(yíng)范圍：裝卸服務(wù)，倉(cāng)儲(chǔ)服務(wù)（危險(xiǎn)品除外），清潔服務(wù)，經(jīng)濟(jì)信息咨詢服務(wù)。

2010年4月30日，?？诟厶彀惭b卸有限公司和鐘洪明（事故死者）簽訂《勞動(dòng)合同書(shū)》，正式聘用鐘洪明為公司員工，擔(dān)任碼頭裝卸工職位，經(jīng)協(xié)商，雙方于2013年1月2日簽訂《協(xié)議書(shū)》，一致同意將勞動(dòng)合同期限延長(zhǎng)至2019年12月31日。2017年7月1日，?？谛赂圯喍纱a頭有限公司和海口港天安裝卸有限公司簽訂《系解纜業(yè)務(wù)承包合同》，海口新港輪渡碼頭有限公司將其所有瓊州海峽客滾船舶（含客船）?？吭谛潞８圯喍纱a頭時(shí)的系、解纜工作承包給?？诟厶彀惭b卸有限公司，并約定由天安裝卸有限公司負(fù)責(zé)給瓊州海峽客滾船舶（含客船）在新海港輪渡碼頭?？繒r(shí)提供系、解纜服務(wù)工作，雙方同時(shí)簽訂了《客渡系解纜業(yè)務(wù)安全協(xié)議》，明確了各自的安全管理責(zé)任。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

受今年第19號(hào)臺(tái)風(fēng)“杜蘇芮”的影響，?？诤Ｊ戮忠?017年9月14日6時(shí)瓊州海峽全線停航。5時(shí)30分，徐聞海運(yùn)有限公司所屬船舶“海裝6號(hào)”輪在新海港1#泊位聯(lián)系調(diào)度申請(qǐng)出港，請(qǐng)調(diào)度安排碼頭裝卸工解纜離泊防臺(tái)。5時(shí)42分左右，碼頭裝卸工鐘洪明抵達(dá)1#泊位6#纜樁待解纜。因風(fēng)力太大（省氣象臺(tái)發(fā)布的當(dāng)天風(fēng)力預(yù)報(bào)為東北風(fēng)7-9級(jí)，陣風(fēng)10級(jí)）， “海裝6號(hào)”輪的船艏纜繩突發(fā)崩斷，導(dǎo)致解纜碼頭裝卸工鐘洪明意外落水，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

三、事故應(yīng)急處置情況

（一）事故救援情況。事故發(fā)生后，港口調(diào)度接到“海裝6號(hào)”船報(bào)“好像有人落水”的報(bào)告后，立即通知帶班領(lǐng)導(dǎo)經(jīng)理林文茂和現(xiàn)場(chǎng)人員趕往事發(fā)地點(diǎn)。5時(shí)45分，現(xiàn)場(chǎng)調(diào)度值班主任馮慶偉、現(xiàn)場(chǎng)調(diào)度員周應(yīng)雄及船尾解纜的兩名碼頭裝卸工趕到事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行了搜索，發(fā)現(xiàn)落水人員鐘洪明手抓著護(hù)舷，立即利用碼頭救生設(shè)備對(duì)其展開(kāi)施救，并成功救上岸。施救成功后，現(xiàn)場(chǎng)人員立即將現(xiàn)場(chǎng)救援情況報(bào)告港口調(diào)度，港口調(diào)度接到報(bào)告后立即報(bào)120急救中心請(qǐng)求緊急救護(hù)。碼頭裝卸工鐘洪明被救上岸后，仍有意識(shí)，能自主翻身，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)人員救護(hù)后，吐出不少海水。6時(shí)14分，120急救車(chē)抵達(dá)港口，轉(zhuǎn)交給醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行搶救。7時(shí)04分，急救醫(yī)生確認(rèn)鐘洪明已無(wú)生命體征，終止搶救，確認(rèn)死亡。

（二）有關(guān)部門(mén)處置情況。事故發(fā)生后，各級(jí)黨委、政府及有關(guān)部門(mén)領(lǐng)導(dǎo)高度重視，分別作出批示指示，要求做好善后工作，盡快查明原因，認(rèn)真吸取教訓(xùn)，開(kāi)展專(zhuān)項(xiàng)整治。?？诤Ｊ戮帧⑿阌^(qū)安監(jiān)局、西秀鎮(zhèn)政府等單位領(lǐng)導(dǎo)和工作人員第一時(shí)間趕赴事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)參與事故救援和善后處置工作，并積極組織協(xié)調(diào)相關(guān)部門(mén)開(kāi)展事故調(diào)查處理事宜。

（三）善后處置情況。事故發(fā)生后，各級(jí)政府及有關(guān)部門(mén)高度重視事故善后安撫工作，專(zhuān)門(mén)安排人員，負(fù)責(zé)處理死者的善后及家屬安撫工作，多次對(duì)死者家屬進(jìn)行安撫慰問(wèn)，了解家屬的生產(chǎn)、生活情況，幫助解決家屬的一些實(shí)際困難，積極協(xié)調(diào)有關(guān)單位做好理賠及善后工作。目前，海口港天安裝卸有限公司已與死者家屬達(dá)成賠償共識(shí)并簽訂了協(xié)議書(shū)，一次性賠償死者家屬100萬(wàn)元。目前，死者家屬的情緒穩(wěn)定，生產(chǎn)生活秩序正常。

（四）事故造成人員傷亡及經(jīng)濟(jì)損失情況。事故共造成1人死亡（死者鐘洪明，男，46歲，身份證號(hào)：42242119711007****，住址：湖北省荊州市荊州區(qū)馬山鎮(zhèn)*******），直接經(jīng)濟(jì)損失100萬(wàn)元。

四、事故原因分析及性質(zhì)認(rèn)定

（一）事故原因

1.直接原因。根據(jù)省氣象臺(tái)的天氣預(yù)報(bào)，事故發(fā)生時(shí)，受第19號(hào)臺(tái)風(fēng)“杜蘇芮”的影響，港口附近風(fēng)力為東北風(fēng)7-9級(jí)，陣風(fēng)10級(jí)，風(fēng)力過(guò)大，船舶纜繩瞬間受力超過(guò)纜繩的承受極限，導(dǎo)致纜繩崩斷，將鐘洪明擊中落海，是造成這起事故的主要原因。

2.間接原因。碼頭裝卸工鐘洪明在待解纜時(shí)，對(duì)作業(yè)環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)預(yù)判不足，自我保護(hù)意識(shí)不強(qiáng)，安全意識(shí)淡薄，麻痹大意是造成這起事故的間接原因。

（二）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，新海港輪渡碼頭“9?14”墜海死亡事故是一起待解纜過(guò)程中，因遭遇突發(fā)強(qiáng)風(fēng)導(dǎo)致纜繩崩斷致1名碼頭裝卸工意外墜海死亡，是一起因不可抗力引起的非生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、事故防范和整改措施建議

為深刻吸取新海港輪渡碼頭“9?14”墜海死亡事故血的教訓(xùn)，防范類(lèi)似事故再次發(fā)生，提出以下事故防范整改措施建議：

(一)落實(shí)海港碼頭安全生產(chǎn)責(zé)任。屬地政府、碼頭行業(yè)主管部門(mén)、港口經(jīng)營(yíng)管理單位和船舶運(yùn)營(yíng)公司要深刻吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，針對(duì)“9?14”墜海死亡事故的特點(diǎn)，查找存在的普遍性和傾向性問(wèn)題，制定出切實(shí)可行的整改方案，采取更加有力措施加以整改。

（二）落實(shí)和完善安全管理制度。屬地政府、行業(yè)主管部門(mén)、港口碼頭經(jīng)營(yíng)管理單位和船舶運(yùn)營(yíng)單位要進(jìn)一步加強(qiáng)和改進(jìn)港口碼頭和船舶的安全生產(chǎn)管理，嚴(yán)格落實(shí)船舶檢驗(yàn)、系泊纜繩作業(yè)規(guī)定、安全操作規(guī)程等制度，修改完善惡劣天氣下作業(yè)流程，增加提醒和臨時(shí)處置措施，包括對(duì)船舶及員工的作業(yè)提醒和臨時(shí)終止作業(yè)規(guī)定；加強(qiáng)船員、水手和碼頭作業(yè)人員針對(duì)性培訓(xùn)，嚴(yán)格按操作規(guī)程作業(yè)、突發(fā)事件處置等內(nèi)容訓(xùn)練，把安全隱患防范工作做細(xì)做實(shí)。

（三）深入開(kāi)展安全隱患排查治理。屬地政府、港口碼頭行業(yè)主管部門(mén)以及相關(guān)部門(mén)要加強(qiáng)對(duì)港口、船舶安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查，加強(qiáng)港口碼頭、船舶安全生產(chǎn)日常檢查，定期和不定期深入生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位、碼頭、船舶停泊點(diǎn)，對(duì)安全隱患較多、生產(chǎn)作業(yè)危險(xiǎn)較大、船員人數(shù)較多的船舶進(jìn)行重點(diǎn)督查，發(fā)現(xiàn)安全隱患和薄弱環(huán)節(jié)，要采取切實(shí)有效措施督促整改；船舶生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位要加強(qiáng)對(duì)系泊纜繩的安全檢查，確保所有纜繩安全適用，適當(dāng)增加系泊纜繩數(shù)量，堅(jiān)決制止和糾正超抗風(fēng)力等級(jí)、超航區(qū)作業(yè)、臨水作業(yè)未穿著救生衣、單人作業(yè)等違規(guī)行為。

（四）加強(qiáng)安全生產(chǎn)培訓(xùn)教育。屬地政府、港口碼頭行業(yè)主管部門(mén)、船舶生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位要加強(qiáng)特殊天氣等條件下的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)、安全操作規(guī)程等安全生產(chǎn)培訓(xùn)，切實(shí)提高碼頭經(jīng)營(yíng)管理單位、船舶運(yùn)營(yíng)公司、船員和有關(guān)作業(yè)人員的安全生產(chǎn)意識(shí),增強(qiáng)應(yīng)對(duì)事故和自然災(zāi)害事件風(fēng)險(xiǎn)的能力。