一、事故經(jīng)過
2月2日上午，黑龍江省新華發(fā)電廠鍋爐分場(chǎng)主任孫××向本體班副班長(zhǎng)長(zhǎng)曹××安排3號(hào)爐撈渣機(jī)和碎渣機(jī)的改進(jìn)工作。下午，本體班班長(zhǎng)王××利用3號(hào)爐甲制粉系統(tǒng)停運(yùn)，磨煤班處理缺陷的機(jī)會(huì)，將此項(xiàng)工作分成兩個(gè)組，一組共5人由付××負(fù)責(zé)，調(diào)整撈渣機(jī)刮板間距；另一組4人由曹××負(fù)責(zé)，處理碎渣機(jī)內(nèi)部沖灰水管。14時(shí)10分，兩個(gè)組先后進(jìn)入現(xiàn)場(chǎng)，曹××在零米值班室用電話與3號(hào)爐司爐王××聯(lián)系，要求停止撈、碎渣機(jī)運(yùn)行。曹放下電話后，告訴零米值班員蘇××、韓××說：“司爐已經(jīng)同意停撈、碎渣機(jī)”。并要求在操作按鈕處掛上“禁止操作”牌。曹等人將碎渣機(jī)人孔門打開，為防止有人誤操作，在碎渣機(jī)輥?zhàn)由喜枯o設(shè)了一塊長(zhǎng)1m、寬1.3m的鋼板，火焊工楊××（女）和盧××進(jìn)入碎渣機(jī)內(nèi)割水管，曹發(fā)現(xiàn)水門不嚴(yán)到碎渣機(jī)側(cè)面去叫門。
14時(shí)45分，負(fù)責(zé)調(diào)整撈渣機(jī)刮板間距的小組需要轉(zhuǎn)一下?lián)圃鼨C(jī)，小組負(fù)責(zé)人付××讓工作組成員李××到零米值班室要求啟動(dòng)撈渣機(jī)，值班員韓××兩次對(duì)李說：“碎渣機(jī)中有人，不能啟動(dòng)，”李說：“沒人，可以啟動(dòng)”。韓沒到現(xiàn)場(chǎng)檢查，按啟動(dòng)程序轉(zhuǎn)起了碎渣機(jī)，在碎渣機(jī)旁叫門的曹××聽見碎渣機(jī)的啟動(dòng)聲，馬上跑到控制室將其停止，這時(shí)盧××（男，32歲）的右腿已被絞住，救出后送大慶醫(yī)院搶救，當(dāng)晚做了右腿高位截肢手術(shù)。
二、事故原因
（1）鍋爐本體班檢修撈渣機(jī)、碎渣機(jī)兩項(xiàng)工作都沒有按規(guī)程規(guī)定辦理工作票，屬于嚴(yán)重違章作業(yè)。
（2）撈、碎渣機(jī)同時(shí)檢修，又是交叉作業(yè)，班組沒有組織事前危險(xiǎn)點(diǎn)分析，未制訂可靠的安全措施，工作前班長(zhǎng)又未組織兩個(gè)工作組成員在一起布置安全措施。
（3）班長(zhǎng)布置工作不細(xì)，分工不明確，沒有明確誰是工作總負(fù)責(zé)人（監(jiān)護(hù)人），誰是工作聯(lián)系人，組織工作混亂。
（4）班長(zhǎng)作為工作總負(fù)責(zé)人（監(jiān)護(hù)人），在監(jiān)護(hù)過程中沒有認(rèn)真履行監(jiān)護(hù)職責(zé)，離開現(xiàn)場(chǎng)去處理其他缺陷時(shí)，又不指派臨時(shí)監(jiān)護(hù)人，副班長(zhǎng)也離開監(jiān)護(hù)崗位做其它工作，嚴(yán)重違反工作監(jiān)護(hù)制度。
（5）在碎渣機(jī)內(nèi)工作雖然采取部分安全措施，但安全措施很不完善，尤其碎渣機(jī)在不停電的情況下進(jìn)去作業(yè)，屬于違章冒險(xiǎn)作業(yè)。
（6）零米值班員對(duì)檢修人員無票作業(yè)不但沒有制住，而且又聽檢修人員指揮，隨便停止運(yùn)行設(shè)備，轉(zhuǎn)為檢修狀態(tài)，又沒有向司爐或班長(zhǎng)匯報(bào)。
（7）檢修人員提出要求設(shè)備試轉(zhuǎn)，運(yùn)行人員雖然兩次提出異議，但啟動(dòng)設(shè)備之前，沒有按規(guī)程規(guī)定到現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行實(shí)際檢查，就啟動(dòng)了轉(zhuǎn)動(dòng)設(shè)備，是造成此次事故的直接原因。
（8）安全管理要求不嚴(yán)，工作不細(xì)，培訓(xùn)教育流于形式，職工素質(zhì)低，安全意識(shí)不強(qiáng)，習(xí)慣性違章嚴(yán)重。
三、暴露出的問題
（1）安全生產(chǎn)管理比較混亂，安全責(zé)任制不落實(shí)，習(xí)慣性違章沒有從根本上杜絕，無票作業(yè)等違章現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生。
（2）安全意識(shí)不強(qiáng)，人員素質(zhì)低，沒有認(rèn)真進(jìn)行作業(yè)前危險(xiǎn)點(diǎn)分析和安全交底工作。
（3）安全職責(zé)不明確，責(zé)任心不強(qiáng)，安全生產(chǎn)責(zé)任制沒有落到實(shí)處。
（4）安全監(jiān)察不到位，各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)和專業(yè)人員沒有明確的崗位標(biāo)準(zhǔn)。
四、防范措施
（1）嚴(yán)格執(zhí)行安全工作規(guī)程，在工作票使用范圍，必須履行工作票制度，嚴(yán)禁無票作業(yè)。
（2）每項(xiàng)工作開工前，必須由工作負(fù)責(zé)人組織進(jìn)行事前危險(xiǎn)點(diǎn)分析，制定安全措施，全體工作人員要明確具體危險(xiǎn)點(diǎn)及防范措施，并簽字后方可開始工作。
（3）一切轉(zhuǎn)動(dòng)機(jī)械的檢修和消除缺陷，必須斷開電源。低壓設(shè)備特殊需要頻繁啟動(dòng)方能作業(yè)的項(xiàng)目，也必須開工作票，可以不斷電源但必須設(shè)專人負(fù)責(zé)、專人監(jiān)護(hù)，啟動(dòng)按鈕應(yīng)掛明顯標(biāo)志，要派專人在開關(guān)處嚴(yán)看死守。
（4）工作許可人必須由運(yùn)行正、副班長(zhǎng)擔(dān)任。經(jīng)班長(zhǎng)提名車間批準(zhǔn)的有能力正確執(zhí)行和檢查安全措施的獨(dú)立值班人員，只能擔(dān)任本崗位管轄設(shè)備的許可人，其他值班人員無權(quán)受理檢修提出的啟停設(shè)備要求，
（5）工作負(fù)責(zé)人必須嚴(yán)格履行監(jiān)護(hù)職責(zé)，指定從事監(jiān)護(hù)工作的人員，不得進(jìn)行其他任何工作。離開現(xiàn)場(chǎng)時(shí)，必須指定專人代行監(jiān)護(hù)職責(zé)。
（6）轉(zhuǎn)動(dòng)機(jī)械啟動(dòng)試運(yùn)前，必須履行試轉(zhuǎn)停送電聯(lián)系單，運(yùn)行人員操作前必須到現(xiàn)場(chǎng)檢查工作組成員確已全部撤離現(xiàn)場(chǎng)后方可啟動(dòng)設(shè)備。
（7）制定各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)和安監(jiān)、生技專業(yè)人員到位標(biāo)準(zhǔn)。班組一般設(shè)備消除缺陷由班長(zhǎng)或安全員到位把關(guān)。執(zhí)行工作票的工作車間級(jí)領(lǐng)導(dǎo)及安全員要到位。大型操作或作業(yè)由副總以上領(lǐng)導(dǎo)和安監(jiān)、生技專業(yè)人員提前到現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督檢查安全措施落實(shí)情況，充當(dāng)?shù)诙O(jiān)護(hù)人。