（一）事故經(jīng)過

2014年5月28日17時(shí)16分，烯烴公司動(dòng)力一車間內(nèi)操吳××監(jiān)盤發(fā)現(xiàn)2#、3#低壓除氧器水位顯示低報(bào)警，立即匯報(bào)組長呂××。呂××查看6臺(tái)低壓除氧器水位均處在1500 mm左右低水位狀態(tài)，隨即聯(lián)系水中心對(duì)外送除鹽水增大流量，但此后除鹽水量仍保持在1500t/h左右，并未增加。22時(shí)20分，低壓除氧器液位由1500mm開始緩慢下降，呂××發(fā)現(xiàn)后立即匯報(bào)班長田××，田××確認(rèn)后未采取措施。23時(shí)24分，內(nèi)操王×發(fā)現(xiàn)低壓除氧器液位下降至1300mm且持續(xù)下降，再次匯報(bào)田××。23時(shí)25分，田××將此情況向調(diào)度匯報(bào)。23時(shí)30分，調(diào)度通知除鹽水崗位排查除鹽水供水系統(tǒng)，并增加除鹽水給水量。23時(shí)50分，高壓除氧器液位由1400mm下降至1200mm左右。5月29日0時(shí)6分，田××匯報(bào)調(diào)度，申請(qǐng)停3臺(tái)發(fā)電機(jī)、1臺(tái)鍋爐。0時(shí)9分因高壓除氧器水位低造成6#給水泵振動(dòng)大聯(lián)鎖停泵。2#備用給水泵聯(lián)鎖啟動(dòng)給水壓力短時(shí)間升至14.2MPa。此時(shí)，五臺(tái)鍋爐汽包均處于低水位，各爐同時(shí)開始大量補(bǔ)水，給水流量急劇增大，造成2#、3#給水泵因過負(fù)荷振動(dòng)大聯(lián)鎖停泵。0時(shí)10分，3#鍋爐手動(dòng)緊急停運(yùn)，1#、6#、2#、4#鍋爐因汽包水位低低聯(lián)鎖相繼跳車。

（二）原因分析

1.直接原因

高壓除氧器液位低，引起6#給水泵汽蝕振動(dòng)高聯(lián)鎖停泵，造成給水泵壓力低，造成鍋爐汽包液位低聯(lián)鎖停車。

2.間接原因

（1）水位出現(xiàn)異常后，汽機(jī)組長、班長未及時(shí)向公司調(diào)度和車間領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)，貽誤處理時(shí)機(jī)。

（2）車間制定除鹽水補(bǔ)水困難應(yīng)急預(yù)案后，只安排班組進(jìn)行了學(xué)習(xí)，未組織進(jìn)行演練，導(dǎo)致出現(xiàn)緊急情況后，班組長應(yīng)急處置能力不足，未能及時(shí)按照應(yīng)急預(yù)案指導(dǎo)崗位人員采取有效的應(yīng)急處置措施，造成鍋爐全部跳停。

（三）防范和整改措施

1.對(duì)關(guān)鍵參數(shù)納入“紅線”管理，出現(xiàn)異常未及時(shí)處理、匯報(bào)進(jìn)行追責(zé)。

2.每季度組織車間各崗位人員對(duì)應(yīng)急處置方案進(jìn)行學(xué)習(xí)，并進(jìn)行現(xiàn)場演練，生產(chǎn)主任、專業(yè)技術(shù)員必須參加應(yīng)急演練，提高崗位人員的應(yīng)急反應(yīng)能力和應(yīng)急處置水平。