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上海龍升電力設(shè)備安裝有限公司“4·12”高處墜落死亡事故調(diào)查報告

2012年4月12日,上海龍升電力設(shè)備安裝有限公司在上海上電漕涇發(fā)電有限公司內(nèi)作業(yè)過程中,發(fā)生一起高處墜落事故,造成1人死亡。

根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》(國務(wù)院令第493號)和《上海市實施〈生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例〉的若干規(guī)定》(滬府發(fā)〔2009〕12號),市安全監(jiān)管局會同市監(jiān)察局、華東電監(jiān)局、市總工會、市公安局化工區(qū)分局、上?;^(qū)管委會,并邀請市檢察院組成事故調(diào)查組。調(diào)查組通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、綜合分析等,查明了事故發(fā)生的原因,認(rèn)定了事故的性質(zhì),提出了對事故相關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人的處理建議和事故防范與整改措施建議。現(xiàn)將調(diào)查情況報告如下:

一、事故發(fā)生單位概況

(一)單位基本情況

1. 上海龍升電力設(shè)備安裝有限公司(以下簡稱:龍升公司),經(jīng)營范圍:機(jī)電設(shè)備安裝,防腐保溫、水電冷作、通風(fēng)采暖、給排水、動力管道的安裝服務(wù),塑料制品、五金的生產(chǎn)加工,塑料制品、金屬材料(除貴金屬)、化工原料(除毒危險品)、建材、裝潢材料、五金交電、日用百貨、服裝的批售。龍升公司持有上海市城鄉(xiāng)建設(shè)和交通委員會頒發(fā)的《安全生產(chǎn)許可證》、《建筑企業(yè)資質(zhì)證書》,資質(zhì)等級:腳手架搭設(shè)作業(yè)分包勞務(wù)分包貳級等。

2. 上海上電漕涇發(fā)電有限公司(以下簡稱:漕涇公司),經(jīng)營范圍: 電力生產(chǎn)、銷售。

(二)合同簽訂情況

2012年3月,漕涇公司與龍升公司簽訂《全廠生產(chǎn)檢修維護(hù)保溫及腳手架搭拆施工合同》。

二、事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援情況

2012年4月12日14時50分左右,龍升公司腳手班班長伍科機(jī)在漕涇公司1號鍋爐22.5米平臺搭設(shè)腳手架時,不慎從平臺孔洞墜落至地面(高度約23.7米)。

事故發(fā)生后,伍科機(jī)被送往復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院,經(jīng)搶救無效死亡。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

(一)事故傷亡情況

死者伍科機(jī),男,22歲,江蘇阜寧人。

(二)直接經(jīng)濟(jì)損失

事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失約87.15萬元。

四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

(一)直接原因

作業(yè)人員在沒有系掛安全帶的情況下,站在沒有采取安全防護(hù)措施的孔洞欄桿上搭設(shè)腳手架,不慎墜落,造成事故發(fā)生。

(二)間接原因

1. 龍升公司作業(yè)人員安全生產(chǎn)意識淡薄,風(fēng)險辨識不足,自我保護(hù)意識不強(qiáng),在沒有采取安全保護(hù)措施的情況下進(jìn)行作業(yè)。

2. 龍升公司安全生產(chǎn)教育不到位,現(xiàn)場安全管理存在缺陷,未制定腳手架搭設(shè)方案,沒有進(jìn)行全面的安全技術(shù)交底,安排個別無從業(yè)資格人員搭設(shè)腳手架,對從業(yè)人員執(zhí)行安全規(guī)章制度督促、檢查不力。

3. 漕涇公司對承包單位安全生產(chǎn)工作管理不到位,公司相關(guān)職能部門對腳手架搭設(shè)等現(xiàn)場施工安全管理的聯(lián)系、檢查、督促不力。

(三)事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查,龍升公司“4·12”高處墜落死亡事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、事故責(zé)任的認(rèn)定以及對事故責(zé)任者的處理建議

(一)對事故責(zé)任人員的責(zé)任認(rèn)定和處理建議

1. 伍科機(jī),龍升公司駐漕涇公司項目部腳手班班長,對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于其在事故中死亡,不予追究。

2. 甘學(xué)春,龍升公司駐漕涇公司項目部副經(jīng)理、安全員,對事故發(fā)生負(fù)有直接管理責(zé)任。

3. 楊格,龍升公司駐漕涇公司項目部經(jīng)理,對事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

4. 姚勝平,漕涇公司設(shè)備維檢部副主任,對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。

責(zé)成龍升公司和漕涇公司分別對甘學(xué)春、楊格、姚勝平及其他責(zé)任人員按照企業(yè)有關(guān)規(guī)定給予處理,處理結(jié)果報市安全生產(chǎn)監(jiān)管部門備案。

(二)對事故責(zé)任單位的責(zé)任認(rèn)定和處理建議

龍升公司對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議市安全生產(chǎn)監(jiān)管部門對其給予行政處罰。

六、事故防范和整改措施

(一)龍升公司要認(rèn)真吸取事故教訓(xùn),舉一反三,加強(qiáng)對從業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn),提高從業(yè)人員的安全生產(chǎn)意識,督促從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程,杜絕無證上崗現(xiàn)象。

(二)漕涇公司要嚴(yán)格落實安全生產(chǎn)責(zé)任制,認(rèn)真梳理各項安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程,把安全生產(chǎn)工作落到實處。加強(qiáng)對承包單位安全生產(chǎn)工作的統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理,有效避免各類事故的發(fā)生。