2014年3月12日8時30分左右，在位于泰和路1000號內(nèi)的一露天鋼材堆場處發(fā)生一起高處墜落事故，造成1人死亡。

根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務院令第493號）和《上海市實施〈生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例〉的若干規(guī)定》（滬府發(fā)〔2009〕12號），市安全監(jiān)管局會同市監(jiān)察局、市總工會、市公安局寶山分局，并邀請市檢察院組成事故調(diào)查組。調(diào)查組通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、綜合分析等，查明了事故原因，認定了事故性質(zhì)，提出了對事故相關責任單位和責任人的處理建議和事故防范與整改措施建議。現(xiàn)將調(diào)查情況報告如下：

一、 基本情況

（一）事故相關單位基本情況

1.新泰市永興運輸有限公司（簡稱永興公司），法定代表人：康守華，住所：山東省泰安市新泰市新汶辦事處張莊，經(jīng)營范圍包括：前置許可性項目：普通貨運；一般經(jīng)營型項目：鋼材、建材、木材、五金交電、日用百貨、塑料制品（不含生活用塑料制品）、礦山配件、裝飾材料的銷售。

永興公司持有山東省泰安市新泰市交通運輸管理處核發(fā)的《中華人民共和國道路運輸經(jīng)營許可證》，經(jīng)營范圍為普通貨運，有效期至2017年4月2日。

2.上海歡寧制管有限公司（簡稱歡寧公司），法定代表人：肖家松，住所：寶山區(qū)長江西路1568號2號樓305室E座，經(jīng)營范圍：鑄鐵管、建筑裝潢材料、金屬材料批發(fā)；鋼管加工。

3.上海仲阜建筑安裝工程有限公司（簡稱仲阜公司），法定代表人：劉升，住所：崇明縣潘園公路152號336室（上海泰和經(jīng)濟開發(fā)區(qū)），經(jīng)營范圍包括：建筑安裝工程，建筑工程，機械設備加工、維修，建筑材料、金屬材料、五金交電的銷售等。

（二）合同簽署情況

1.場地租賃

2012年12月1日仲阜公司與歡寧公司簽訂《金結(jié)構(gòu)車間行車場地租賃合同》，約定將泰和路1000號內(nèi)的金結(jié)構(gòu)行車場地租賃予歡寧公司，租賃期間場地主要用于儲存鋼材等，租期自2012年12月1日至2015年12月1日。

2.采購及運輸

2014年3月10日，歡寧公司分別向萊蕪京華制管有限公司、萊蕪市方圓制管有限公司采購共計約45t鋼管。

2014年3月11日，萊蕪京華制管有限公司與永興公司簽訂《貨物運輸協(xié)議》，由永興公司將約45t鋼管運至歡寧公司，承運人為劉兆軍，車牌號為魯J86486，貨物自3月11日裝車，3月12日卸貨。

3.車輛情況

魯J86486重型半掛牽引車，行駛證登記所有人：永興公司；核定載人數(shù)3人；準牽引總質(zhì)量37955kg；檢驗有效期至2014年4月。

魯JX356（掛）重型普通半掛車，行駛證登記所有人：永興公司；使用性質(zhì)：貨運；檢驗有效期至2014年9月。

4.人員情況

2013年4月27日，自然人劉兆軍與永興公司簽訂《車輛掛靠管理合同》，約定將魯J86486、魯JX356（掛）掛靠于永興公司，并向該公司繳納掛靠管理費，有效期自簽訂之日起至車輛戶籍轉(zhuǎn)出永興公司止。

2014年初，劉兆軍口頭雇傭自然人劉永擔任隨車人員兼裝卸工。

二、事故發(fā)生經(jīng)過和救援情況

2014年3月12日凌晨2時許，劉兆軍駕駛裝載約45t鋼管的車輛與劉永一同抵達歡寧公司，將車停于鋼材堆場北側(cè)過道后，解除半掛車上用于固定鋼管的鋼絲繩。

上午8時20分左右，劉永將魯JX356（掛）右側(cè)綁扎鋼管的尼龍繩解開后，登上待卸載的鋼管。8時30分左右，劉永及一捆鋼管墜落至地面（墜落高度約3.7米）。

事故發(fā)生后，劉兆軍立即呼救，周圍人員趕來并撥打110、119、120。8時45分，救援人員到達現(xiàn)場，將劉永送往上海市第一人民醫(yī)院寶山分院。劉永于送院途中經(jīng)搶救無效死亡。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

（一）事故傷亡情況

死者，劉永，男，33歲，山東新泰人。

（二）直接經(jīng)濟損失

事故已造成直接經(jīng)濟損失約30.8萬元（含搶救費用、喪葬費用及先期賠付等）。

四、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)

（一）直接原因

車輛無防止貨物滾動的禁錮裝置，在解除固定鋼管的繩索后，待卸載的鋼管處于不穩(wěn)定狀態(tài)；在未采取安全防護措施的情況下，作業(yè)人員即登上鋼管，后墜落至地面，導致事故發(fā)生。

（二）間接原因

1.安全管理缺失。永興公司未制定相關安全操作規(guī)程，且未對員工進行有針對性的安全教育和培訓，作業(yè)人員不具備相應的安全操作知識；歡寧公司未對進入本單位區(qū)域內(nèi)的作業(yè)人員進行入場安全告知。

2.現(xiàn)場管理存在缺陷?，F(xiàn)場安全管理人員未履行監(jiān)督、檢查職責，對現(xiàn)場作業(yè)中存在的安全隱患失察;車輛駕駛員未督促隨車人員在作業(yè)過程中采取必要的安全防護措施。

3.仲阜公司未切實履行職責，對承租單位日常安全工作的統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理不力。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認定，永興公司“3?12”高處墜落死亡事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。

五、 事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議

（一）事故責任人員的責任認定及處理建議

1.劉永，劉兆軍口頭雇傭的隨車人員兼裝卸工，對事故發(fā)生負有責任。鑒于已在事故中死亡，建議不予追究責任。

2.劉兆軍，永興公司駕駛員，對事故發(fā)生負有責任。

3.康守華，永興公司法定代表人、總經(jīng)理，對事故發(fā)生負有責任。

4.肖家木，歡寧公司現(xiàn)場安全負責人，對事故發(fā)生負有責任。

責成永興公司、歡寧公司對上述有關人員及其他責任人員按照企業(yè)規(guī)定予以處理，處理結(jié)果報上海市安全監(jiān)管部門備案。

建議山東省有關部門對康守華按相關規(guī)定予以處理，處理結(jié)果通報上海市安全監(jiān)管部門。

（二）事故責任單位的責任認定及處理建議

永興公司、歡寧公司、仲阜公司，對事故發(fā)生負有責任。

建議山東省有關部門對永興公司按相關規(guī)定予以處理，處理結(jié)果通報上海市安全監(jiān)管部門。

建議上海市安全監(jiān)管部門分別對歡寧公司、仲阜公司予以行政處罰。

六、事故防范和整改措施

（一）永興公司要借鑒行業(yè)經(jīng)驗，結(jié)合承運貨物的特點，制定有針對性的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程；要加強對作業(yè)人員的培訓、教育，確保其具備必要的安全生產(chǎn)知識、掌握本崗位的安全操作技能。

（二） 歡寧公司要加強區(qū)域內(nèi)的安全管理工作，對進入本區(qū)域的作業(yè)人員進行安全教育，確保其知曉在本區(qū)域作業(yè)的安全要求；要根據(jù)作業(yè)情況，采取合理劃分、標識作業(yè)區(qū)域等措施，加強交叉作業(yè)過程中的協(xié)調(diào)、管理。

（三）仲阜公司要明確與承包單位的安全管理職責，強化對承包單位的統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，定期對區(qū)域內(nèi)的安全生產(chǎn)情況進行隱患排查。