?一、事故經(jīng)過(guò) 2011年1月4日，某公司煤化工裝置停工消缺，對(duì)變換系統(tǒng)E6202換熱器出口管線裂紋進(jìn)行處理。運(yùn)行部決定利用裝置停車機(jī)會(huì)，對(duì)凈化工區(qū)脫碳單元低壓閃蒸槽V6405（直徑5.2米，高68米）分布器運(yùn)行情況進(jìn)行檢查。1月5日上午，打開(kāi)低壓閃蒸槽頂部人孔后發(fā)現(xiàn)槽內(nèi)分布管斷裂脫落、損壞嚴(yán)重。決定采用無(wú)氧作業(yè)方法取出脫落的分布管。11時(shí)20分從人孔附近采樣分析，閃蒸槽內(nèi)氣體：氧含量1％、可燃物1％、CO無(wú)、NH3無(wú)、H2S無(wú)。15時(shí)16分左右，南京康華建筑設(shè)備安裝有限公司員工周某（男，54歲）、金某（男，21歲）到現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)。周某佩戴移動(dòng)式長(zhǎng)管空氣呼吸器并系好安全帶及安全繩后，進(jìn)入低壓閃蒸槽作業(yè)。在遞出一根翅管和一塊塔盤構(gòu)件后，15時(shí)26分槽內(nèi)發(fā)生閃爆，造成正在槽內(nèi)的周某和站在人孔外平臺(tái)（平臺(tái)距離地面高約65米）上接應(yīng)的金某2人被氣浪沖擊墜落死亡。
????? 二、原因分析 1、人孔打開(kāi)后空氣進(jìn)入閃蒸槽內(nèi)，同時(shí)聚乙二醇二甲醚從富液中氣體析出，析出的氫氣在閃蒸槽人孔上方頂部空間集聚，形成爆炸性混合氣體，在向外遞管線時(shí)，翅管撞擊閃蒸槽人孔上方槽體，造成閃爆事故。 2、可燃?xì)怏w濃度檢測(cè)為1%，遠(yuǎn)高于允許值，但仍違章安排人員進(jìn)入作業(yè)。自采樣分析至作業(yè)人員進(jìn)入，也超過(guò)了允許的時(shí)間間隔。 3、沒(méi)有進(jìn)行危害識(shí)別與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，有關(guān)負(fù)責(zé)人草率決定進(jìn)行無(wú)氧作業(yè)，沒(méi)有認(rèn)識(shí)到可能存在的燃爆風(fēng)險(xiǎn)，沒(méi)有落實(shí)相應(yīng)的防范措施。
?????? 三、啟示 進(jìn)入受限空間作業(yè)前，應(yīng)對(duì)作業(yè)空間進(jìn)行危害識(shí)別和可燃?xì)怏w濃度進(jìn)行檢測(cè)，制定安全技術(shù)措施，辦理受限空間作業(yè)許可證，落實(shí)各項(xiàng)安全防護(hù)措施。對(duì)檢測(cè)后超過(guò)一小時(shí)或施工停止超過(guò)一小時(shí)再行進(jìn)入作業(yè)的，應(yīng)重新對(duì)受限空間內(nèi)的可燃?xì)怏w濃度和含氧量進(jìn)行檢測(cè)。受限空間作業(yè)嚴(yán)格執(zhí)行"三不進(jìn)入"原則。