鞍山新能實(shí)業(yè)有限公司“4?19”高處墜落事故調(diào)查報(bào)告
2016年4月19日23時(shí)20分左右,鞍山新能實(shí)業(yè)有限公司組織人員在國(guó)電電力發(fā)展股份有限公司大連開發(fā)區(qū)熱電廠2#鍋爐爐膛內(nèi)進(jìn)行清灰作業(yè)時(shí),一名工人違規(guī)翻越安全防護(hù)欄桿撿拾掉落在水冷壁斜坡上的手電時(shí),不慎墜落,摔傷致死。
??????? 事故發(fā)生后,根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國(guó)務(wù)院令第493號(hào))的規(guī)定,市政府立即成立了由市安監(jiān)局、市總工會(huì)、開發(fā)區(qū)公安分局等相關(guān)人員組成的鞍山新能實(shí)業(yè)有限公司“4·19”高處墜落事故調(diào)查組(以下簡(jiǎn)稱“調(diào)查組”),對(duì)該起事故進(jìn)行調(diào)查處理。調(diào)查組聘請(qǐng)了相關(guān)專家參加事故調(diào)查工作。
??????? 調(diào)查組經(jīng)過現(xiàn)場(chǎng)勘察、調(diào)查取證、查閱資料和技術(shù)分析,查清了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡及直接經(jīng)濟(jì)損失情況,認(rèn)定了事故的性質(zhì)和責(zé)任,提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任單位和人員的處理建議和事故防范及整改措施。現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下:
??????? 一、基本情況
??????? (一)事故涉及單位情況
??????? 1. 建設(shè)單位
??????? 國(guó)電電力發(fā)展股份有限公司大連開發(fā)區(qū)熱電廠(以下簡(jiǎn)稱開發(fā)區(qū)電廠),公司地址為大連市經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)黃海西路4號(hào),公司類型為股份有限分公司(上市、國(guó)有控股),通過了職業(yè)健康安全管理體系認(rèn)證,法定代表人為周國(guó)強(qiáng)。主要經(jīng)營(yíng)范圍為電力、熱力生產(chǎn)銷售。
??????? 2.施工單位
??????? 鞍山新能實(shí)業(yè)有限公司(以下簡(jiǎn)稱鞍山新能公司),2001年9月3日成立,公司地址為鞍山市立山區(qū)水源街,注冊(cè)資金4200萬元,公司類型為有限責(zé)任公司(法人獨(dú)資),法定代表人為潘洪建。具有機(jī)電安裝工程施工總承包貳級(jí)、送變電工程專業(yè)承包貳級(jí)、電力工程施工總承包貳級(jí)等資質(zhì),具有國(guó)家電力監(jiān)管委員會(huì)頒發(fā)的承裝(修、試)電力設(shè)施許可證。2013年9月30日,取得環(huán)通認(rèn)證中心有限公司頒發(fā)的《職業(yè)健康安全管理體系認(rèn)證證書》,有效期至2016年9月29日。安全生產(chǎn)許可證在有效期內(nèi)。鞍山新能公司授權(quán)曹海濤為開發(fā)區(qū)電廠2#機(jī)組C修鍋爐部分工程項(xiàng)目負(fù)責(zé)人,全權(quán)負(fù)責(zé)項(xiàng)目合同的簽訂、施工、安全、保運(yùn)及后期等所有事宜。曹海濤雇傭40余人進(jìn)行該工程檢修作業(yè),聘用郝強(qiáng)為該工程現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人,負(fù)責(zé)現(xiàn)場(chǎng)施工進(jìn)度、作業(yè)人員安排、安全文明施工等工作。
??????? (二)檢修工程概況
??????? 2016年3月22日,開發(fā)區(qū)電廠與鞍山新能公司簽訂工程合同書,將2#機(jī)組C修鍋爐部分工程發(fā)包給鞍山新能公司。該工程合同總價(jià)727610元,擬定工期20天,工程范圍包括水冷壁及其附屬系統(tǒng)檢修、省煤器及集箱檢修、再熱器及集箱檢修和過熱器及集箱檢修等。開發(fā)區(qū)電廠與鞍山新能公司于2016年3月簽訂了《技術(shù)協(xié)議》,4月17日簽訂了《安全管理協(xié)議》,明確了雙方的權(quán)力及義務(wù)。該工程于4月18日開始施工,本次發(fā)生事故的作業(yè)內(nèi)容為水冷壁及其附屬系統(tǒng)檢修中的清理水冷壁管子外壁積灰和焦渣。
??????? 二、事故發(fā)生經(jīng)過及救援情況
??????? 2016年4月18日下午,郝強(qiáng)安排施工班長(zhǎng)李東到開發(fā)區(qū)電廠檢修部,開19日到2#鍋爐折焰角進(jìn)行水冷壁清灰作業(yè)的工作票。開發(fā)區(qū)電廠檢修部副主任喬文芳對(duì)李東進(jìn)行危險(xiǎn)點(diǎn)辨識(shí)預(yù)控等安全技術(shù)交底后,簽發(fā)了工作票,批準(zhǔn)工作時(shí)間為4月19日4時(shí)15分至8時(shí)。19日5時(shí)30分,李東帶領(lǐng)5名工人開始進(jìn)行清灰作業(yè)。由于沒能清理完畢,8時(shí)30分左右,李東到開發(fā)區(qū)電廠發(fā)電部值班負(fù)責(zé)人處將工作票延期至20日8時(shí)。19日19時(shí)左右,郝強(qiáng)安排李東和另外一位施工班長(zhǎng)陳海成分別帶領(lǐng)兩個(gè)班、每班4人繼續(xù)進(jìn)行水冷壁清灰作業(yè)。李東帶領(lǐng)一班在6層平臺(tái)爐膛內(nèi)對(duì)末級(jí)再熱器進(jìn)行清灰作業(yè),陳海成帶領(lǐng)另一班在5層平臺(tái)爐膛內(nèi)末級(jí)再熱器進(jìn)行清灰作業(yè),每個(gè)班分兩組,每組兩人倒班,輪流清灰作業(yè)。
??????? 23點(diǎn)05分左右,作業(yè)人員單永和盛旭光(死者)兩人一同從5層平臺(tái)(50米高)人孔進(jìn)入爐膛內(nèi)進(jìn)行清灰作業(yè),單永負(fù)責(zé)用壓縮空氣管將灰塵從末級(jí)再熱器吹到爐膛內(nèi),盛旭光負(fù)責(zé)用手電照亮(爐膛內(nèi)有兩處照明燈,末級(jí)再熱器狹窄的地方需要用手電照亮),23點(diǎn)20左右單永發(fā)現(xiàn)手電沒亮了,問盛旭光“怎么回事”,盛旭光說“去取手電”,不一會(huì)兒?jiǎn)斡缆牭健班亍钡囊宦?,立即到人孔處向陳海成確認(rèn)沒有人出來后,隨后開始呼喚盛旭光名字,未得到回應(yīng)。李東立即向郝強(qiáng)匯報(bào),郝強(qiáng)組織作業(yè)人員去爐底處進(jìn)行尋找,并向曹海濤報(bào)告。
??????? 曹海濤于20日零時(shí)30分趕到事故現(xiàn)場(chǎng),零時(shí)45分左右搜救人員在鍋爐底部5米高的冷灰斗處找到了盛旭光。2時(shí)44分左右,120急救車將盛旭光送到中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院大連醫(yī)院,2時(shí)55分左右,盛旭光經(jīng)搶救無效死亡。曹海濤于2時(shí)50分撥打110報(bào)警,4時(shí)50分左右向開發(fā)區(qū)電廠安監(jiān)部李軍副主任報(bào)告了事故情況,李軍接到報(bào)告后立即向安監(jiān)部主任楊成報(bào)告,楊成經(jīng)確認(rèn)后于6時(shí)21分55秒向大連市安全生產(chǎn)應(yīng)急救援中心報(bào)告了事故情況。
??????? 三、人員傷亡和經(jīng)濟(jì)損失
??????? 此起事故共造成1人死亡,直接經(jīng)濟(jì)損失約80萬元。
??????? 死亡人員:盛旭光,男,45歲,遼寧省鐵嶺市昌圖縣人,身份證號(hào):211224197101051610。