1月20日21時40分左右，位于大連經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)遼河路的大連盛輝服裝有限公司，在使用簡易貨運升降機運送貨物時，1名工人在打開貨梯廳門后，沒有確認貨梯轎廂位置，貿(mào)然進入，不慎墜入提升機底層，嚴重摔傷致死。此起事故由市質(zhì)監(jiān)局和金普新區(qū)市場監(jiān)管局按照《特種設(shè)備安全法》牽頭調(diào)查處理。
??????? （一）事故基本情況
??????? 1.事故單位
??????? 大連盛輝服裝有限公司業(yè)務(wù)范圍：服裝加工及設(shè)計。
??????? 2.發(fā)生事故升降機的具體情況
??????? 涉事設(shè)備，系大連盛輝服裝有限公司于2012年私自安裝、改造的，主要由一臺電動葫蘆（額定起重量為2噸）、貨廂（自重約0.2噸）及四根角鋼導軌組成，以電動葫蘆作為驅(qū)動裝置帶動貨廂在井道內(nèi)沿導軌垂直運行。該設(shè)備的形式符合GB28755-2012《簡易升降機安全規(guī)程》中關(guān)于簡易升降機的定義。經(jīng)判定，該簡易升降機的額定起重量約1.8噸，大于《特種設(shè)備目錄》中簡易升降機額定起重量為0.5噸的規(guī)定，由此確定該簡易升降機為機電類特種設(shè)備中的簡易升降機。
??????? 3.體系認證情況
??????? 大連盛輝服裝有限公司，未取得職業(yè)健康安全管理體系認證。
??????? 4.事故發(fā)生過程
??????? 1月20日晚，大連盛輝服裝有限公司人員趙國洪、王敏在該公司3樓車間進行服裝返修作業(yè)。21時39分，趙國洪推著一箱衣服前往3樓升降機門口處，由于該升降機轎廂當時停在5樓，且3樓層門未增設(shè)保護聯(lián)鎖和警示標識，趙國洪拉開3樓層門后，匆忙向?qū)娱T內(nèi)推入貨物箱，直接從3樓沿升降機井道墜入1樓，當場死亡。
??????? （二） 事故原因分析及事故性質(zhì)
??????? 1.直接原因
??????? （1）涉事升降機的層門系統(tǒng)安全保護裝置缺失；
??????? （2）死者趙國洪打開3樓層門，因疏忽大意，在未確定貨廂是否停在3樓的情況下，匆忙向?qū)娱T內(nèi)推入貨物箱，導致人隨貨物箱一起墜入井道。
??????? 2.間接原因
??????? 大連盛輝服裝有限公司私自組織安裝、改造土升降機，未對安全管理人員及使用人員進行過經(jīng)常性、系統(tǒng)性關(guān)于升降機管理使用方面的教育培訓；未能建立并有效執(zhí)行升降機使用安全管理制度；未建立升降機安全技術(shù)檔案。
??????? 3.事故性質(zhì)
??????? 經(jīng)調(diào)查認定，“1.20”簡易升降機井道墜人事故，是一起特種設(shè)備責任事故。
??????????? （三）事故責任認定及處理意見
??????? 1.對相關(guān)事故單位責任認定
??????? （1）大連盛輝服裝有限公司未能對升降機的使用進行有效的安全管理，致使事故發(fā)生，應(yīng)對事故承擔主要責任。
??????? （2）死者趙國洪本人在使用升降機的過程中具有過失，應(yīng)對此次事故承擔次要責任。
??????? 2.對事故責任單位和人員處理意見
??????? 金普新區(qū)市場監(jiān)管局依據(jù)《中華人民共和國特種設(shè)備安全法》的規(guī)定，對負有主要責任的大連盛輝服裝有限公司及相關(guān)責任人做出處罰。
??????? （四）預(yù)防措施和整改意見
??????? 事故發(fā)生后，金普新區(qū)市場監(jiān)管局提出了如下防范事故重復(fù)發(fā)生的措施：
??????? 1．因涉事簡易升降機有重大安全隱患，已于2016年2月24日對該設(shè)備進行了查封，并要求大連盛輝服裝有限公司在設(shè)備未拆除前不得擅自使用，加強層門鑰匙管理，任何人不得私自打開層門。
??????? 2．大連盛輝服裝有限公司要聘請專業(yè)機構(gòu)于2016年4月20日前拆除涉事簡易升降機，并立即委托體系認證機構(gòu)開展職業(yè)健康安全管理體系認證工作。
??????? 3．金普新區(qū)市場監(jiān)管局已于2016年1月25日印發(fā)了《關(guān)于開展簡易升降機專項整治行動的通知》（大金市場監(jiān)管發(fā)〔2016〕13號），決定自2016年1月25日起，在全區(qū)范圍內(nèi)開展簡易升降機專項整治行動，對違法違規(guī)使用的升降機，發(fā)現(xiàn)一起，查處一起，堅決杜絕安全隱患。
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