事故發(fā)生時(shí)間：2003年3月25日

事故簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)：

3月25日上午9：35，船隊(duì)引水陳某在其辦公室接到南京航校原班主任老師打來(lái)的電話(huà)，一邊接聽(tīng)手機(jī)電話(huà)，一邊走出了辦公室。從后門(mén)走到輪機(jī)車(chē)間工作廠(chǎng)房房頂上。陳某在接聽(tīng)電話(huà)的過(guò)程中不斷的來(lái)回走動(dòng)，并有時(shí)踩在屋頂?shù)奶齑安Ａ?。最后，因該屋頂天窗玻璃被踩碎，陳某從輪機(jī)車(chē)間廠(chǎng)房房頂上西北角采光天窗墜落到輪機(jī)車(chē)間內(nèi)化清處理裝置的頂部，然后掉落到地面，經(jīng)送醫(yī)院搶救無(wú)效死亡。

事故原因分析：

事故發(fā)生后，南通市崇川區(qū)公安分局對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行了調(diào)查取證，根據(jù)公安刑偵部門(mén)對(duì)陳某留在房頂上鞋印的痕跡路徑及落在天窗旁的手機(jī)認(rèn)定為當(dāng)事人陳某意外死亡事故。

1、直接原因

陳某在接聽(tīng)手機(jī)電話(huà)過(guò)程中，從船隊(duì)辦公室頂層后門(mén)來(lái)到輪機(jī)車(chē)間工作廠(chǎng)房房頂，踏破房頂天窗玻璃鋼，墜落死亡。

2、間接原因

1）根據(jù)調(diào)查，船隊(duì)辦公樓三樓本來(lái)沒(méi)有后門(mén)通輪機(jī)廠(chǎng)房頂，1998年5月，當(dāng)時(shí)船隊(duì)領(lǐng)導(dǎo)為了維修空調(diào)和高頻對(duì)講天線(xiàn)等方便，在沒(méi)有辦理任何手續(xù)、也未經(jīng)任何部門(mén)的同意，就決定將辦公樓三樓北面一個(gè)小房間內(nèi)的窗子改建成門(mén)，以直通輪機(jī)車(chē)間工作廠(chǎng)房房頂，并用鋼絲網(wǎng)隔出了一個(gè)約148平方米的場(chǎng)所，該范圍內(nèi)有8個(gè)采光天窗，天窗高出房頂?shù)孛?0厘米，未采取任何防護(hù)措施，留下了事故隱患。

2）該房頂長(zhǎng)期以來(lái)形成了一個(gè)人員常來(lái)常往的活動(dòng)場(chǎng)所，列任船隊(duì)領(lǐng)導(dǎo)及辦公室管理人員都未能發(fā)現(xiàn)事故隱患，司空見(jiàn)慣，安全意識(shí)淡薄。

3）此場(chǎng)所五年來(lái)一直在使用，但有關(guān)管理部門(mén)一直未能發(fā)現(xiàn)，沒(méi)有及時(shí)的排除事故的隱患。安全管理上存在漏洞。

整改措施：

1、加強(qiáng)對(duì)員工，特別是管理人員的安全教育，增強(qiáng)安全意識(shí)。

2、各部門(mén)應(yīng)嚴(yán)格遵守勞動(dòng)安全衛(wèi)生設(shè)施“三同時(shí)”規(guī)定，所有改、擴(kuò)建工程必須報(bào)有關(guān)部門(mén)批準(zhǔn)。

3、各相關(guān)管理部門(mén)要加強(qiáng)對(duì)非生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)的安全檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)事故隱患，進(jìn)行整改。

【評(píng)析】

盡管這是一起意外傷害事故，但從這起事故當(dāng)中我們應(yīng)看到員工的安全意識(shí)有待提高；同時(shí)我們也應(yīng)看到管理工作中存在的薄弱環(huán)節(jié)，如未經(jīng)批準(zhǔn)擅自改建擴(kuò)建屋頂平臺(tái)；未對(duì)平臺(tái)上的天窗采取防護(hù)措施；多年來(lái)各級(jí)管理部門(mén)都未發(fā)現(xiàn)有這樣違章場(chǎng)所；船隊(duì)的列任領(lǐng)導(dǎo)安全意識(shí)淡薄，在身邊的安全隱患未被發(fā)現(xiàn)。安全工作是一個(gè)系統(tǒng)工程，各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)要提高認(rèn)識(shí)，認(rèn)真履行職責(zé)，做到細(xì)之又細(xì)、實(shí)之又實(shí)，確保一方平安。