麗水盆地易澇區(qū)防洪排澇好溪堰水系整治一階段工程Ⅰ標(biāo)“7.22”一般高處墜落事故調(diào)查報(bào)告
?2013年7月22日15時(shí)05分許,紹興市天弓建筑勞務(wù)有限公司在麗水盆地易澇區(qū)防洪排澇好溪堰水系整治一階段工程Ⅰ標(biāo)作業(yè)時(shí),發(fā)生一起高處墜落事故,造成一名施工人員受傷,經(jīng)搶救無(wú)效于2013年8月9日16時(shí)45分死亡。蓮都區(qū)安監(jiān)局接到事故報(bào)告后,立即組織人員趕赴現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行調(diào)查核實(shí),并向蓮都區(qū)政府及上級(jí)有關(guān)部門(mén)作了報(bào)告。受區(qū)政府委托,區(qū)安監(jiān)局代表區(qū)政府牽頭組織區(qū)監(jiān)察局、區(qū)公安分局、區(qū)總工會(huì)、區(qū)政府法制辦、巖泉街道辦事處依法組成事故調(diào)查組,并邀請(qǐng)區(qū)檢察院派員,同時(shí)邀請(qǐng)麗水市水利局(該項(xiàng)目屬于市級(jí)部門(mén)監(jiān)管)、區(qū)安全生產(chǎn)專(zhuān)家參加事故調(diào)查。經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘察、調(diào)查取證、綜合分析,查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、應(yīng)急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況,認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任,提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議和事故防范及整改措施建議?,F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下:
????????一、事故發(fā)生單位概況
????????紹興市天弓建筑勞務(wù)有限公司位于紹興市城南街道蔡家江村,2007年12月注冊(cè)成立,營(yíng)業(yè)執(zhí)照注冊(cè)號(hào):330600000018949,安全生產(chǎn)許可證號(hào):(浙)JZ安許證字〔2011〕040582,建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書(shū)號(hào):C2064033060205;注冊(cè)資本50萬(wàn)元,公司類(lèi)型:有限責(zé)任公司(自然人獨(dú)資),法定代表人王靈潮,經(jīng)營(yíng)范圍:建筑工程承包,具有鋼筋作業(yè)分包貳級(jí)、木工作業(yè)分包貳級(jí)、腳手架搭設(shè)作業(yè)分包貳級(jí)、焊接作業(yè)分包貳級(jí)、砌筑作業(yè)分包貳級(jí)、混凝土作業(yè)分包等資質(zhì)。
????????麗水盆地易澇區(qū)防洪排澇好溪堰水系整治工程是我省重點(diǎn)建設(shè)項(xiàng)目,項(xiàng)目建設(shè)規(guī)模為(一階段)完成好溪堰河上游段入口至大洋路與中東路涵洞入口河段及沿程分水閘和立交連接河道,海潮支河(好溪堰-麗青路)和海潮河(分水口-中東路),共擬整治河道長(zhǎng)約7622米,分為兩個(gè)標(biāo)段,Ⅰ標(biāo)總長(zhǎng)2795米。2011年11月9日,葛洲壩集團(tuán)第五工程有限公司與麗水市水利發(fā)展有限公司簽訂《麗水盆地易澇區(qū)防洪排澇好溪堰水系整治一階段工程Ⅰ標(biāo)段土建施工(好0+000~好2+795)標(biāo)施工合同》,合同價(jià)5897萬(wàn)元人民幣,計(jì)劃工期為730天。2012年6月6日,紹興市天弓建筑勞務(wù)有限公司與葛洲壩集團(tuán)第五工程有限公司簽訂《建筑工程施工勞務(wù)分包合同》,承包麗水盆地易澇區(qū)防洪排澇好溪堰水系整治一階段工程Ⅰ標(biāo)的相關(guān)勞務(wù)工作,包括土石方開(kāi)挖回填、拋填,鋼筋制作安裝、混凝土澆筑及輔助作業(yè)、砌筑作業(yè)、景觀鋪裝作業(yè)、綠化種植及輔助作業(yè)、管道埋設(shè)等施工項(xiàng)目。葛洲壩集團(tuán)第五工程有限公司為該項(xiàng)目成立了項(xiàng)目部,并派駐了項(xiàng)目經(jīng)理、技術(shù)負(fù)責(zé)人、質(zhì)量負(fù)責(zé)人、安全員等管理人員。除項(xiàng)目部管理人員外,所有一線(xiàn)工人都由紹興市天弓建筑勞務(wù)有限公司負(fù)責(zé)組聘(目前約為50人),紹興市天弓建筑勞務(wù)有限公司也在該項(xiàng)目派駐了管理人員,工程2012年6月9日正式開(kāi)工。該項(xiàng)目監(jiān)理單位為浙江東南建設(shè)管理有限公司。
????????二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和事故救援情況
????????2013年7月22日14時(shí)30分許,紹興市天弓建筑勞務(wù)有限公司帶班人員高傳勇打電話(huà)給該公司技術(shù)員葉永富,向其匯報(bào)麗水盆地易澇區(qū)防洪排澇好溪堰水系整治一階段工程Ⅰ標(biāo)第三工區(qū)臨時(shí)用電的電線(xiàn)影響挖掘機(jī)壓木樁施工,需要安排電工拆除臨時(shí)用電電線(xiàn)。因當(dāng)天電工請(qǐng)假,葉永富叫高傳勇自己組織工人去拆除電線(xiàn)。14時(shí)40分許,高傳勇在沒(méi)有通知項(xiàng)目部有關(guān)人員的情況下,組織小工黃東清、林玉琴、挖掘機(jī)駕駛員王杰進(jìn)行電線(xiàn)拆除作業(yè)。在高傳勇提出讓工人站在挖掘機(jī)鏟斗上拆除電線(xiàn)的要求時(shí),王杰提出用挖掘機(jī)將電線(xiàn)桿挖倒再拆除電線(xiàn),高傳勇堅(jiān)持要求讓工人站在挖掘機(jī)鏟斗上作業(yè),王杰最后同意按照高傳勇的要求操作。
????????當(dāng)天拆電線(xiàn)是從社后大橋往長(zhǎng)坑水立交方向拆,從社后大橋往長(zhǎng)坑水立交方向依次共樹(shù)立有4根電線(xiàn)桿(3.5米/根),社后大橋那根沒(méi)有拆,第2根電線(xiàn)桿由林玉琴拆除完畢(電線(xiàn)未剪斷,只是將綁住電線(xiàn)的鐵絲剪斷后,將電線(xiàn)移出磁瓶),因?yàn)橛眉庾煦Q不好剪,林玉琴將尖嘴鉗遞給黃東清后返回工棚拿鋼絲鉗。15時(shí)許,黃東清在未做好防墜落措施的情況下就繼續(xù)去拆第3根電線(xiàn)桿上的電線(xiàn),他站在挖掘機(jī)鏟斗的左邊緣,背朝挖掘機(jī)駕駛室,然后王杰操作挖掘機(jī)將鏟斗升高大概有2米多,使鏟斗跟電線(xiàn)平行。黃東清就去拆除綁在電線(xiàn)桿磁瓶上固定電線(xiàn)的鐵絲,他左手握著電線(xiàn),右手用尖嘴鉗去剪鐵絲,剪斷鐵絲后,因社后大橋邊上的電線(xiàn)桿與黃東清正在剪的電線(xiàn)桿之間的電線(xiàn)還是懸空的,電線(xiàn)較為沉重,電線(xiàn)掛在磁瓶上,要移出磁瓶才可以放下來(lái),黃東清左手握著電線(xiàn)移出磁瓶的瞬間,由于重力慣性,一下就被電線(xiàn)牽引著從鏟斗上掉到地上,頭先著地砸到一塊硬石上。
看到黃東清從挖掘機(jī)上摔落,高傳勇與王杰迅速將黃東清抬出現(xiàn)場(chǎng),送往王杰停在附近的私家車(chē),這時(shí)林玉琴剛好取了鋼絲鉗走回施工現(xiàn)場(chǎng),看到情況后上前幫忙,3人一起將黃東清抬到王杰的私家車(chē)上送往醫(yī)院,送至半路碰到救護(hù)車(chē),轉(zhuǎn)到救護(hù)車(chē)上,高傳勇、林玉琴隨同救護(hù)車(chē)去市人民醫(yī)院。黃東清被送往醫(yī)院后,經(jīng)搶救無(wú)效于8月9日死亡,醫(yī)生診斷死亡原因?yàn)槟X疝。
????????三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失
????????麗水盆地易澇區(qū)防洪排澇好溪堰水系整治一階段工程Ⅰ標(biāo)“7.22”一般高處墜落事故造成一人死亡。死者:黃東清,男,58歲、身份證號(hào)332522195512125699,住址:浙江省青田縣舒橋鄉(xiāng)管巷40號(hào)。
????????麗水盆地易澇區(qū)防洪排澇好溪堰水系整治一階段工程Ⅰ標(biāo)“7.22”一般高處墜落事故直接經(jīng)濟(jì)損失20萬(wàn)元(不包括事故罰款費(fèi)用)。
????????四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)
????????(一)直接原因
????????作業(yè)人員黃東清安全意識(shí)淡薄,違章站在挖掘機(jī)鏟斗上拆除臨時(shí)用電電線(xiàn),在剪斷固定電線(xiàn)的鐵絲后,將電線(xiàn)移出磁瓶的瞬間,由于重力慣性,致使作業(yè)人員被牽引著摔落并頭朝下砸到地面硬石上,最終造成死亡。
????????(二)間接原因
????????1、挖掘機(jī)駕駛員王杰明知讓工人站在挖掘機(jī)鏟斗上作業(yè)屬于違反《挖掘機(jī)安全操作規(guī)程》的行為,在帶班人員提出此要求時(shí),沒(méi)有堅(jiān)持原則,仍違規(guī)操作。
????????2、紹興市天弓建筑勞務(wù)有限公司第三工區(qū)帶班人員高傳勇在沒(méi)有通知項(xiàng)目部管理人員的情況下,指揮工人違章使用挖掘機(jī)拆除電線(xiàn)。
????????3、紹興市天弓建筑勞務(wù)有限公司技術(shù)員葉永富對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)危險(xiǎn)性估計(jì)不足,在高傳勇提出派專(zhuān)業(yè)電工拆除電線(xiàn)時(shí),叫高傳勇自己組織人員拆除,工作責(zé)任心不強(qiáng)。
????????4、紹興市天弓建筑勞務(wù)有限公司主要負(fù)責(zé)人王靈潮應(yīng)對(duì)本單位的安全生產(chǎn)工作全面負(fù)責(zé),其未有效履行安全生產(chǎn)管理職責(zé),對(duì)該工程安全生產(chǎn)工作督促、檢查不到位。
????????5、紹興市天弓建筑勞務(wù)有限公司未切實(shí)履行安全生產(chǎn)管理職責(zé),未督促工人有效落實(shí)安全管理規(guī)定,安全培訓(xùn)教育不到位,作業(yè)人員缺乏必要的自我防護(hù)意識(shí)。
????????6、葛洲壩集團(tuán)第五工程有限公司麗水盆地易澇區(qū)防洪排澇好溪堰水系整治一階段工程Ⅰ標(biāo)項(xiàng)目部現(xiàn)場(chǎng)管理人員責(zé)任心不強(qiáng),對(duì)安全管理不力,未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和制止勞務(wù)分包公司施工人員違章冒險(xiǎn)作業(yè)的問(wèn)題。
????????事故性質(zhì):根據(jù)對(duì)事故發(fā)生的原因分析,調(diào)查組認(rèn)為本起事故為一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
????????五、事故責(zé)任的認(rèn)定以及對(duì)事故責(zé)任者的處理建議
????????1、作業(yè)人員黃東清安全意識(shí)淡薄,違章站在挖掘機(jī)鏟斗上拆除臨時(shí)用電,違反安全管理規(guī)定,在未做好安全防護(hù)措施的情況下冒險(xiǎn)作業(yè)。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)直接責(zé)任,鑒于本人已在本起事故中死亡,建議不予追究相關(guān)責(zé)任。
????????2、挖掘機(jī)駕駛員王杰明知讓工人站在挖掘機(jī)鏟斗上作業(yè)屬于違反《挖掘機(jī)安全操作規(guī)程》的行為,在帶班人員提出此要求時(shí),沒(méi)有堅(jiān)持原則,仍違規(guī)操作。對(duì)本起事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任,建議根據(jù)本單位的相關(guān)制度對(duì)其給予處理。
????????3、紹興市天弓建筑勞務(wù)有限公司第三工區(qū)帶班人員高傳勇在沒(méi)有通知項(xiàng)目部管理人員的情況下,指揮工人違章使用挖掘機(jī)拆除電線(xiàn)。對(duì)本起事故的發(fā)生負(fù)有一定責(zé)任,建議安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門(mén)根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)給予行政處罰。
????????4、紹興市天弓建筑勞務(wù)有限公司技術(shù)員葉永富對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)危險(xiǎn)性估計(jì)不足,在高傳勇提出派專(zhuān)業(yè)電工拆除電線(xiàn)時(shí),叫高傳勇自己組織人員拆除,工作責(zé)任心不強(qiáng)。對(duì)本起事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任,建議根據(jù)本單位的相關(guān)制度對(duì)其給予處理。
????????5、紹興市天弓建筑勞務(wù)有限公司主要負(fù)責(zé)人王靈潮應(yīng)對(duì)本單位的安全生產(chǎn)工作全面負(fù)責(zé),其未有效履行安全生產(chǎn)管理職責(zé),對(duì)該工程安全生產(chǎn)工作督促、檢查不到位。對(duì)此起事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,建議安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門(mén)根據(jù)相關(guān)的法律法規(guī)給予行政處罰。
????????6、紹興市天弓建筑勞務(wù)有限公司未切實(shí)履行安全生產(chǎn)管理職責(zé),未督促工人有效落實(shí)安全管理規(guī)定,安全培訓(xùn)教育不到位,作業(yè)人員缺乏必要的自我防護(hù)意識(shí)。對(duì)本起事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任,建議安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門(mén)根據(jù)相關(guān)的法律法規(guī)給予行政處罰。
????????7、葛洲壩集團(tuán)第五工程有限公司麗水盆地易澇區(qū)防洪排澇好溪堰水系整治一階段工程Ⅰ標(biāo)項(xiàng)目部現(xiàn)場(chǎng)管理人員責(zé)任心不強(qiáng),對(duì)安全管理不力,未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和制止勞務(wù)分包公司施工人員違章冒險(xiǎn)作業(yè)的問(wèn)題。對(duì)本起事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任,建議根據(jù)本單位的相關(guān)制度對(duì)相關(guān)責(zé)任人給予處理。
????????六、事故防范和整改措施
????????1、紹興市天弓建筑勞務(wù)有限公司及其主要負(fù)責(zé)人要認(rèn)真吸取事故教訓(xùn),針對(duì)該起事故中暴露出來(lái)的各種問(wèn)題,深刻反思,要切實(shí)履行安全生產(chǎn)管理職責(zé),加強(qiáng)對(duì)從業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn),提高職工的安全生產(chǎn)意識(shí)及自我防護(hù)能力,同時(shí)加大對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)督促、檢查力度,對(duì)存在的違章作業(yè)和事故隱患要堅(jiān)決予以糾正和排除,要及時(shí)落實(shí)事故調(diào)查報(bào)告提出的處理建議,并將整改情況書(shū)面報(bào)告蓮都區(qū)安監(jiān)局及行業(yè)主管部門(mén)。
????????2、葛洲壩集團(tuán)第五工程有限公司麗水盆地易澇區(qū)防洪排澇好溪堰水系整治一階段工程Ⅰ標(biāo)項(xiàng)目部要切實(shí)履行安全生產(chǎn)管理職責(zé),有效落實(shí)安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程,確保項(xiàng)目部管理人員在職在崗,要加強(qiáng)對(duì)分包企業(yè)及其施工班組的統(tǒng)一協(xié)調(diào)和管理,加大對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督檢查力度,對(duì)無(wú)視安全生產(chǎn)、不按施工計(jì)劃施工的行為要堅(jiān)決予以糾正和處理,確保生產(chǎn)安全。
????????3、浙江東南建設(shè)管理有限公司要按照法律、法規(guī)和工程建設(shè)強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施監(jiān)理,加強(qiáng)對(duì)項(xiàng)目安全的監(jiān)督檢查力度,及時(shí)督促施工單位落實(shí)好各項(xiàng)安全生產(chǎn)管理制度,以達(dá)到工程安全生產(chǎn)、文明施工的要求。
????????4、行業(yè)主管部門(mén)要分析監(jiān)管薄弱環(huán)節(jié)和存在的問(wèn)題,強(qiáng)化工作措施,狠抓隱患排查和治理,確保行業(yè)整體安全。