一、事故經(jīng)過(guò)
　　　動(dòng)力管網(wǎng)車(chē)間水處理單元陰床順洗水回收項(xiàng)目，是勝利煉油廠的一項(xiàng)節(jié)水工程，該工程由勝利煉油廠委托南仇建安公司齊東施工隊(duì)施工，具體負(fù)責(zé)動(dòng)力管網(wǎng)車(chē)間水處理單元陰床至生水箱管線(xiàn)的預(yù)制和安裝，于2000年9月7日開(kāi)始動(dòng)工。9月12日，地面管線(xiàn)預(yù)制工作結(jié)束，轉(zhuǎn)為豎管段管線(xiàn)及彎頭的預(yù)制工作。9月13日上午7：30，南仇建安公司齊東施工隊(duì)負(fù)責(zé)人曹××安排管工唐××、電焊工顏××（此二人均系齊東施工隊(duì)外借人員）到動(dòng)力管網(wǎng)車(chē)間繼續(xù)完成剩余部分的豎管及頂部彎頭的施工。8：00，由動(dòng)力管網(wǎng)車(chē)間安全員現(xiàn)場(chǎng)確認(rèn)，開(kāi)出預(yù)制管線(xiàn)用火票后，開(kāi)始作業(yè)。由于該項(xiàng)目上午沒(méi)有干完，下午2：00，唐、顏二人繼續(xù)施工。16：00左右豎管彎頭焊好后，電焊工顏××便到罐頂東北側(cè)休息，唐××（非焊工）到罐頂東側(cè)用粉筆畫(huà)了一個(gè)直徑20厘米圓圈后，拿起電焊把準(zhǔn)備自己用電焊切割。此時(shí)，顏××警告他“你別捅”，話(huà)音未落，唐××的焊把已觸到罐壁上，弧光一閃，生水箱內(nèi)部隨即發(fā)生爆炸。唐××被爆炸沖擊波從6.7米高的罐頂掀到地面上，經(jīng)送醫(yī)院搶救無(wú)效死亡，顏××被炸傷。罐頂掀開(kāi)，罐體稍微移位。
　　　二、事故原因
　　　1、南仇建安公司施工人員擅自擴(kuò)大原火票使用范圍，違章到火票規(guī)定范圍以外的地點(diǎn)進(jìn)行切割動(dòng)火，火票上開(kāi)的是預(yù)制管線(xiàn)動(dòng)火，而施工隊(duì)卻到生水箱頂部動(dòng)火，屬于無(wú)票違章動(dòng)火；施工隊(duì)唐××不是電焊工，私自動(dòng)火，屬于無(wú)證違章動(dòng)火；施工隊(duì)在動(dòng)火過(guò)程中，私自借用更換動(dòng)火人，致使火票上的用火人與實(shí)際用火人不符。施工隊(duì)無(wú)證、無(wú)票，擅自違章動(dòng)火，是造成此次爆炸事故的主要原因。
　　　2、事故發(fā)生后，我廠對(duì)動(dòng)力管網(wǎng)車(chē)間水處理單元生水箱串入可燃?xì)獾脑蜻M(jìn)行了認(rèn)真地調(diào)查分析，發(fā)現(xiàn)生水箱目前使用的1.0MPa加熱蒸汽串入了部分甲烷和氫氣。經(jīng)過(guò)進(jìn)一步的溯源分析和查找，發(fā)現(xiàn)第一制氫裝置的中變氣和除鹽水換熱器（E302/A）發(fā)生內(nèi)漏，使中變氣中的甲烷和氫氣通過(guò)水汽分離器（V305）進(jìn)入1.0MPa蒸汽管網(wǎng)系統(tǒng)，生水箱直接加熱蒸汽取自該管網(wǎng)，因此甲烷和氫氣串入生水箱并從中析出，形成爆炸氣。當(dāng)動(dòng)火人在罐頂切割時(shí)，便引爆了串入罐內(nèi)的爆炸氣體。這是導(dǎo)致爆炸事故發(fā)生的另一個(gè)主要原因。
　　　3、這次爆炸事故的發(fā)生除了上述兩個(gè)原因之外，動(dòng)力管網(wǎng)車(chē)間在安全管理上還有漏洞和失誤。首先是思想上麻痹，沒(méi)有意識(shí)到水罐串入可燃物質(zhì)的可能性，對(duì)生水箱串入可燃?xì)獾那闆r沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)；其次是管理上疏忽，現(xiàn)場(chǎng)的安全監(jiān)控和管理不到位，沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)和制止施工單位的違章行為。這些也是導(dǎo)致爆炸事故發(fā)生一個(gè)重要原因。
　　　三、事故教訓(xùn)及防范措施
　　　1、本次事故暴露出我廠在外來(lái)施工隊(duì)伍監(jiān)控管理上存在的諸多問(wèn)題。今后廠部及生產(chǎn)車(chē)間應(yīng)重點(diǎn)抓好外來(lái)施工單位的安全作業(yè)票證、安全措施落實(shí)、監(jiān)控監(jiān)護(hù)等方面的檢查監(jiān)督及考核工作，堅(jiān)決避免類(lèi)似事故的重復(fù)發(fā)生。
　　　2、車(chē)間管理工作不細(xì)，對(duì)本車(chē)間的工程項(xiàng)目心中無(wú)數(shù)，管理失控。今后不管是廠部統(tǒng)一安排的改擴(kuò)建項(xiàng)目、還是車(chē)間自己提出的技改項(xiàng)目，車(chē)間都應(yīng)該安排專(zhuān)門(mén)的項(xiàng)目負(fù)責(zé)人，控制好施工過(guò)程的每一個(gè)環(huán)節(jié)，與安全員共同做好在施工、動(dòng)火過(guò)程中的安全監(jiān)督工作。
　　　3、車(chē)間安全員在辦理火票時(shí)，業(yè)務(wù)不熟練，既沒(méi)有對(duì)火票的使用范圍進(jìn)行認(rèn)真的交代，安全措施的選擇又缺乏針對(duì)性。今后廠部將進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)安全員和安全工程師的考核，盡快提高其安全業(yè)務(wù)素質(zhì)。
　　　4、目前、由于硫化氫腐蝕及其它腐蝕的加劇，易燃易爆物質(zhì)極易串入供水、供風(fēng)、供汽系統(tǒng)。因此，在水系統(tǒng)、風(fēng)系統(tǒng)、蒸汽系統(tǒng)動(dòng)火前，必須按規(guī)定進(jìn)行可燃?xì)夂陀卸練怏w分析，合格后，方準(zhǔn)簽發(fā)火票。