株洲市醴陵市浦口南陽(yáng)出口鞭炮煙花廠“9·22”重大爆炸事故調(diào)查報(bào)告
2014年9月22日15時(shí)15分許，醴陵市浦口南陽(yáng)出口鞭炮煙花廠工人在倉(cāng)庫(kù)區(qū)收集晾曬的“谷殼炸藥”時(shí)發(fā)生重大爆炸事故，造成14人死亡、45人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失1669.86萬(wàn)元。
事故發(fā)生后，國(guó)務(wù)院，國(guó)家安監(jiān)總局，省委、省政府領(lǐng)導(dǎo)高度重視。國(guó)務(wù)院副總理馬凱，國(guó)務(wù)委員王勇，國(guó)家安監(jiān)總局局長(zhǎng)楊棟梁，省委書(shū)記徐守盛，省長(zhǎng)杜家毫，省委常委、常務(wù)副省長(zhǎng)陳肇雄，副省長(zhǎng)張劍飛等領(lǐng)導(dǎo)同志分別作出指示批示，要求全力開(kāi)展救援工作，千方百計(jì)救助傷員，盡快查明事故原因，依法嚴(yán)肅處理，舉一反三，逐廠加強(qiáng)對(duì)煙花爆竹等易燃易爆物品安全生產(chǎn)監(jiān)管，嚴(yán)防類似事故發(fā)生。接到報(bào)告后，省政府、株洲市和醴陵市政府等立即啟動(dòng)相應(yīng)的事故應(yīng)急救援預(yù)案，迅速開(kāi)展事故救援和善后處理等工作。
按照國(guó)務(wù)院《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）的規(guī)定，2014年9月23日，省人民政府批準(zhǔn)成立了由省安監(jiān)局、省監(jiān)察廳、省公安廳、省總工會(huì)、株洲市人民政府有關(guān)負(fù)責(zé)同志參加的省政府株洲市醴陵市浦口南陽(yáng)出口鞭炮煙花廠“9?22”重大火藥爆炸事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱“事故調(diào)查組”），并依法邀請(qǐng)省人民檢察院派員參與事故調(diào)查工作。
事故調(diào)查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘察、調(diào)查取證、檢測(cè)鑒定和專家技術(shù)分析，查明了事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、事故原因、人員傷亡和財(cái)產(chǎn)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和單位的處理建議，針對(duì)事故原因及暴露出的突出問(wèn)題，提出了事故防范措施建議?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：
一、基本情況
（一）事故企業(yè)：醴陵市浦口南陽(yáng)出口鞭炮煙花廠
1.企業(yè)概況：醴陵市浦口南陽(yáng)出口鞭炮煙花廠（以下簡(jiǎn)稱“南陽(yáng)煙花廠”）由“醴陵市浦口南陽(yáng)出口鞭炮煙花廠”和“醴陵市浦口三環(huán)出口花炮廠”兩廠于2014年7月1日整合而成。原醴陵市浦口南陽(yáng)出口鞭炮煙花廠成立于2001年11月16日，兩廠整合后， 2014年9月15日在醴陵市工商行政管理局進(jìn)行了工商注冊(cè)登記變更，注冊(cè)企業(yè)名稱為“醴陵市浦口南陽(yáng)出口鞭炮煙花廠”，登記注冊(cè)號(hào)為430281000017326，位于醴陵市浦口鎮(zhèn)保豐村，系合伙企業(yè)，法定代表人夏雪祥，股東有夏雪祥、彭昌凱、潘德文、潘德財(cái)、鄧汝平、陳培根和付宗根等7人，注冊(cè)資金87.5萬(wàn)元，確定經(jīng)營(yíng)范圍為煙花類小禮花類（B、C）級(jí)生產(chǎn)。2014年9月15日經(jīng)湖南省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局審批頒發(fā)了《煙花爆竹安全生產(chǎn)許可證》，證書(shū)編號(hào)：（湘）YH安許證字﹝2014﹞011029，有效期至2017年9月14日，許可生產(chǎn)范圍：組合煙花類（C）級(jí)。取得安全生產(chǎn)許可證后直到事故發(fā)生時(shí)該企業(yè)未到工商行政管理部門辦理經(jīng)營(yíng)范圍變更登記。
該廠法定代表人夏雪祥、安全生產(chǎn)分管負(fù)責(zé)人付宗根分別取得了煙花爆竹生產(chǎn)企業(yè)主要負(fù)責(zé)人安全資格證；專職安全員付華村、馮良慧兩人分別取得了煙花爆竹生產(chǎn)企業(yè)安全管理人員資格證；另有12人取得了《特種作業(yè)操作證》，其中涉藥工種10人、保管和搬運(yùn)工種各1人。
該廠占地面積240畝，共有工、庫(kù)房等建筑物124棟，建筑總面積7291㎡?，F(xiàn)有三個(gè)生產(chǎn)工區(qū)，分屬夏雪祥、付宗根和朱興衛(wèi)（系原醴陵市浦口三環(huán)出口花炮廠股東）所有，三個(gè)工區(qū)各自獨(dú)立生產(chǎn)、獨(dú)立經(jīng)營(yíng)、單獨(dú)核算、自負(fù)盈虧。
2.企業(yè)整合情況。整合前，原醴陵市浦口南陽(yáng)出口鞭炮煙花廠在醴陵市工商行政管理局注冊(cè)登記，企業(yè)安全生產(chǎn)許可證有效期至2013年2月4日止，許可生產(chǎn)小禮花類（B、C）級(jí)。原醴陵市浦口三環(huán)出口花炮廠，醴陵市工商行政管理局注冊(cè)，企業(yè)安全生產(chǎn)許可證有效期至2013年12月8日止，許可范圍為小禮花類（C）級(jí)，企業(yè)法定代表人為付宗根。內(nèi)有付宗根、朱興衛(wèi)兩條獨(dú)立的生產(chǎn)線。
原相鄰兩廠在安全生產(chǎn)許可證分別到期后，根據(jù)當(dāng)?shù)卣a(chǎn)業(yè)規(guī)劃及政策引導(dǎo)和企業(yè)生產(chǎn)需要，兩廠法人于2013年8月口頭協(xié)商整合改造，2014年7月1日正式簽署框架協(xié)議，就地重建了新的南陽(yáng)煙花廠。
3.企業(yè)安全生產(chǎn)許可證辦證過(guò)程情況。
⑴設(shè)計(jì)情況。醴陵陶瓷工業(yè)建筑設(shè)計(jì)有限公司對(duì)南陽(yáng)煙花廠進(jìn)行了平面設(shè)計(jì)，2013年8月出具了平面設(shè)計(jì)圖紙。
⑵安全評(píng)價(jià)情況。湖南金能安全科技有限責(zé)任公司（下稱“金能公司”）于2014年3月26日承接了南陽(yáng)煙花廠的安全評(píng)價(jià)，派項(xiàng)目負(fù)責(zé)人陳曉敏、評(píng)價(jià)師孫道武2人進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)勘查。2014年7月8日該公司出具了南陽(yáng)煙花廠煙花生產(chǎn)條件安全現(xiàn)狀評(píng)價(jià)報(bào)告，作出了“組合煙花類（C級(jí)，單筒藥量<25g；其中小禮花單筒內(nèi)徑≤30mm，圓柱形噴花內(nèi)徑≤52mm）產(chǎn)品的生產(chǎn)條件符合安全要求”的安全評(píng)價(jià)結(jié)論。
⑶安全生產(chǎn)許可證申報(bào)及辦理情況。南陽(yáng)煙花廠于2014年7月15日向醴陵市安監(jiān)局提交了《安全生產(chǎn)許可證申請(qǐng)審批表》；醴陵市安監(jiān)局 于7月17日簽署了審核意見(jiàn)；株洲市安監(jiān)局于8月25日簽署了現(xiàn)場(chǎng)審查意見(jiàn)，9月5日簽署了《安全生產(chǎn)許可證申請(qǐng)審批表》的審查意見(jiàn)；湖南省安監(jiān)局于9月15日受理該企業(yè)安全生產(chǎn)許可證申請(qǐng)，并于當(dāng)日審批核發(fā)了該企業(yè)《煙花爆竹安全生產(chǎn)許可證》，證號(hào)：（湘）YH安許證字﹝2014﹞011029，有效期至2017年9月14日，許可生產(chǎn)組合煙花類（C）級(jí)。
4.事故區(qū)域庫(kù)房情況。事故發(fā)生在該廠夏雪祥工區(qū)的倉(cāng)庫(kù)區(qū)域，設(shè)計(jì)圖紙標(biāo)有6棟無(wú)藥材料倉(cāng)庫(kù)和1棟1.3級(jí)成品倉(cāng)庫(kù)。
經(jīng)調(diào)查，該生產(chǎn)區(qū)域?qū)嶋H有7棟庫(kù)房、1棟烘房、1棟收發(fā)室、1個(gè)存藥洞、1個(gè)工棚、1個(gè)車棚。庫(kù)房均為單層平房，磚墻承重、木梁結(jié)構(gòu)、石棉瓦屋蓋。
5.產(chǎn)品生產(chǎn)相關(guān)工藝及規(guī)定。該廠生產(chǎn)的煙花產(chǎn)品屬于小禮花類，呈圓球形，內(nèi)裝有效果件、開(kāi)球炸藥；采用“谷殼炸藥”作為開(kāi)球炸藥，“谷殼炸藥”由淀粉膠、谷殼和黑火藥配制而成。按照國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定，“開(kāi)球藥”制造必須在危險(xiǎn)品生產(chǎn)區(qū)相應(yīng)特殊工房（1.1級(jí)工房）進(jìn)行，單人單棟、且有防護(hù)屏障，安全距離達(dá)到規(guī)定要求；手工直接接觸煙火藥的工序應(yīng)使用銅、鋁、木、竹等材質(zhì)的工具，不應(yīng)使用鐵器、瓷器和不導(dǎo)靜電的塑料、化纖材料等工具盛裝、掏挖、裝筑（壓）煙火藥；煙火藥、黑火藥、含藥半成品及成品生產(chǎn)、制作、裝卸、搬運(yùn)過(guò)程中應(yīng)輕拿、輕放、輕操作，不應(yīng)有拖拉、碰撞、拋摔、用力過(guò)猛等行為?！肮葰ふㄋ帯钡炔捎萌展飧稍飼r(shí)，應(yīng)在專用曬場(chǎng)進(jìn)行，嚴(yán)禁將藥物直曬在地面上。“曬場(chǎng)應(yīng)由專人管理，同時(shí)進(jìn)入場(chǎng)內(nèi)不得超過(guò)2人，非管理和操作人員不應(yīng)進(jìn)入曬場(chǎng)”。
經(jīng)調(diào)查，醴陵市浦口南陽(yáng)出口鞭炮煙花廠在安全生產(chǎn)許可證到期后，企業(yè)整合期間繼續(xù)生產(chǎn)了小禮花，并制作“谷殼炸藥”。在高溫季節(jié)停產(chǎn)后，于 2014年9月2日開(kāi)始非法組織生產(chǎn)， 9月15日獲得安全生產(chǎn)許可證后，超許可范圍生產(chǎn)球體外徑＞30mm的小禮花，同時(shí)在倉(cāng)庫(kù)區(qū)違規(guī)進(jìn)行“谷殼炸藥”、小禮花等生產(chǎn)。
6.事發(fā)當(dāng)天事故區(qū)域人員分布情況。事發(fā)當(dāng)天共有68人在該庫(kù)區(qū)上班，事故發(fā)生時(shí)有63人在其內(nèi)作業(yè)，其中：107#食堂1人，109#庫(kù)房有9人，110#中轉(zhuǎn)間有1人作業(yè)，111#庫(kù)房有21人在進(jìn)行“小禮花”手工敷球作業(yè)，112#庫(kù)房有3人在進(jìn)行“小禮花”機(jī)械敷球、12人在進(jìn)行“小禮花”手工敷球作業(yè)；113#庫(kù)房有管理人員1人、并有12人在進(jìn)行“小禮花”鉆孔安引作業(yè)；112#庫(kù)房東側(cè)曬坪有3人在制“谷殼炸藥”。
（二）設(shè)計(jì)單位：醴陵市陶瓷工業(yè)建筑設(shè)計(jì)有限公司
醴陵市陶瓷工業(yè)建筑設(shè)計(jì)有限公司（下稱“醴陵陶瓷設(shè)計(jì)公司”），2008年6月4日成立，住所為醴陵市左權(quán)路148號(hào)中銀大廈，法定代表人王新寧，企業(yè)法人營(yíng)業(yè)執(zhí)照注冊(cè)號(hào)430281000000707，注冊(cè)資本人民幣100萬(wàn)元整。經(jīng)營(yíng)范圍：建筑陶瓷工程、日用陶瓷工程咨詢、設(shè)計(jì)、總承包服務(wù)，工業(yè)與民用建筑工程設(shè)計(jì)咨詢服務(wù)，陶瓷技術(shù)研發(fā)及技術(shù)服務(wù)。組織機(jī)構(gòu)代碼67556952-9。醴陵陶瓷設(shè)計(jì)公司與南陽(yáng)煙花廠經(jīng)口頭約定進(jìn)行設(shè)計(jì)。
經(jīng)調(diào)查，該公司在承擔(dān)南陽(yáng)煙花廠總平面圖設(shè)計(jì)時(shí)，違反《煙花爆竹工程設(shè)計(jì)安全規(guī)范》（GB 50161-2009）強(qiáng)制性條款第5.3.6條中關(guān)于“1.3級(jí)倉(cāng)庫(kù)與庫(kù)區(qū)值班室內(nèi)部最小允許距離的”規(guī)定， 1.3級(jí)倉(cāng)庫(kù)與值班室之間的最小允許距離應(yīng)為35米，設(shè)計(jì)為25米；設(shè)計(jì)圖紙不規(guī)范，未出具設(shè)計(jì)說(shuō)明書(shū)，未簽署設(shè)計(jì)日期等。
（三）安全評(píng)價(jià)單位：湖南金能安全科技有限責(zé)任公司
湖南金能安全科技有限責(zé)任公司于2008年1月25日成立，位于長(zhǎng)沙高新開(kāi)發(fā)區(qū)麓谷麓龍199號(hào)麓谷商務(wù)中心A棟4樓，法定代表人盛興旺，注冊(cè)資本人民幣500萬(wàn)元整，企業(yè)法人營(yíng)業(yè)執(zhí)照注冊(cè)號(hào)為430104000004458（3-1）N，屬國(guó)有控股企業(yè)。經(jīng)營(yíng)范圍：第一類（包括金屬、非金屬礦采選業(yè)、石油加工業(yè)、化學(xué)原料、煙花爆竹制造業(yè)等）、第二類（包括尾礦庫(kù)等）的安全評(píng)價(jià)等。安全評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)資質(zhì)等級(jí)為甲級(jí)，評(píng)價(jià)區(qū)域?yàn)槿珖?guó)，證書(shū)編號(hào)為APJ-（國(guó)）-515，2011年1月10日首次獲證，有效期至2015年12月31日止。該公司與南陽(yáng)煙花廠于2014年3月26日簽訂安全評(píng)價(jià)委托，對(duì)其生產(chǎn)條件進(jìn)行安全評(píng)價(jià)。
經(jīng)調(diào)查，該公司在對(duì)南陽(yáng)煙花廠進(jìn)行安全評(píng)價(jià)時(shí)，違反評(píng)價(jià)規(guī)范規(guī)定，所作出的安全評(píng)價(jià)結(jié)論與企業(yè)現(xiàn)場(chǎng)實(shí)際情況不符，安全評(píng)價(jià)現(xiàn)場(chǎng)復(fù)查驗(yàn)收不到位。2014年6月27日公司評(píng)價(jià)人員在該廠檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)了19條主要問(wèn)題向南陽(yáng)煙花廠提出整改要求之后，沒(méi)有對(duì)整改情況進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)復(fù)查確認(rèn)。在庫(kù)房布局及用途與設(shè)計(jì)不符、事故倉(cāng)庫(kù)區(qū)烘房未拆除、黑火藥存藥洞未搬遷、108#成品倉(cāng)庫(kù)與113#值班室安全距離不符合規(guī)范要求等情況下，出具了南陽(yáng)煙花廠煙花生產(chǎn)條件安全現(xiàn)狀評(píng)價(jià)報(bào)告，并做出了“南陽(yáng)煙花廠組合煙花類（C級(jí)，單筒藥量<25g；其中小禮花單筒內(nèi)徑≤30mm，圓柱形噴花內(nèi)徑≤52mm）產(chǎn)品的生產(chǎn)條件符合安全要求”的安全評(píng)價(jià)結(jié)論。同時(shí)，在調(diào)查期間向調(diào)查組提供安裝了20個(gè)攝像頭（實(shí)際只有8個(gè)）的不實(shí)資料。
（四）黑火藥供貨單位：醴陵市恒興黑火藥制造有限公司
醴陵市恒興黑火藥制造有限公司（以下簡(jiǎn)稱“恒興公司”），系原醴陵市文旦坡煙花材料廠與另3家企業(yè)年初重組的公司。位于醴陵市南橋鎮(zhèn)洪源村，主要負(fù)責(zé)人瞿幕云，已辦理安全生產(chǎn)許可證，編號(hào)（湘）YH安許可證字〔2014〕082956-1，許可范圍為黑火藥（粒狀），有效期至2017年1月13日。
經(jīng)調(diào)查，該公司是南陽(yáng)煙花廠長(zhǎng)期的黑火藥供貨單位，2013年2月5日至2014年9月15日期間，在南陽(yáng)煙花廠未取得安全生產(chǎn)許可證非法從事煙花爆竹生產(chǎn)期間，恒興公司違規(guī)向南陽(yáng)煙花廠銷售黑火藥。
（五）產(chǎn)品采購(gòu)單位：湖南匯通貿(mào)易有限公司
湖南匯通貿(mào)易有限公司（下稱“匯通貿(mào)易公司”）于1998年2月24日成立，住所為長(zhǎng)沙市韭菜園路28號(hào)富利大廈，法定代表人唐正武，注冊(cè)資本人民幣320萬(wàn)元整，企業(yè)法人營(yíng)業(yè)執(zhí)照注冊(cè)號(hào)430000000020908（S），公司類型為有限責(zé)任公司，經(jīng)營(yíng)范圍：煙花類（B、C、D）級(jí)、爆竹類（B、C）級(jí)（出口批發(fā)）等。組織機(jī)構(gòu)代碼18380976-8，煙花爆竹經(jīng)營(yíng)（批發(fā)）許可證編號(hào)（長(zhǎng)）YHPF〔2013〕0028，倉(cāng)儲(chǔ)設(shè)施地址為瀏陽(yáng)市關(guān)口辦事處楊溪湖村，有效期2013年4月12日至2015年4月11日。
經(jīng)調(diào)查，該公司在2013年2月5日至2014年9月14日南陽(yáng)煙花廠非法從事煙花爆竹生產(chǎn)期間，違規(guī)采購(gòu)了南陽(yáng)煙花廠非法生產(chǎn)的煙花爆竹。
（六）原材料的供貨單位：醴陵市群樂(lè)化工貿(mào)易有限責(zé)任公司
醴陵市群樂(lè)化工貿(mào)易有限責(zé)任公司（下稱“群樂(lè)化工有限公司”）于 2014年1月20日注冊(cè)成立，住所為醴陵市白兔潭鎮(zhèn)金牛居委會(huì)福主廟組，法定代表人易首平，注冊(cè)資本人民幣268萬(wàn)元整，企業(yè)法人營(yíng)業(yè)執(zhí)照注冊(cè)號(hào)430281000040718（1-1）S，系有限責(zé)任公司，經(jīng)營(yíng)范圍：高氯酸鉀、氯酸鉀、硝酸鉀、硫磺等。株洲市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局于2014年1月13日向其核發(fā)了《危險(xiǎn)化學(xué)品經(jīng)營(yíng)許可證》（湘株安經(jīng)（乙）字〔2013〕H1-000001），許可經(jīng)營(yíng)范圍為高氯酸鉀、氯酸鉀、硝酸鉀、鋁粉、鋁鎂粉等，有效期至2017年1月12日止。
經(jīng)調(diào)查，該公司在2013年2月5日至2013年7月南陽(yáng)出口煙花廠非法從事煙花爆竹生產(chǎn)期間，向其提供了高氯酸鉀等易制爆原材料。
（七）氣象情況
據(jù)醴陵市氣象局提供的氣象證明，事故發(fā)生當(dāng)日15時(shí)至16時(shí)，當(dāng)?shù)貧鉁?8℃，風(fēng)向?yàn)槲鞅憋L(fēng)，風(fēng)速為微風(fēng)，濕度為44%。