2014年2月26日9時(shí)許，江蘇南通三建集團(tuán)有限公司三0分公司在寶山鋼鐵股份有限公司煉鋼廠一處廠房屋面作業(yè)時(shí)，發(fā)生一起高處墜落事故，造成1人死亡。

根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）和《上海市實(shí)施〈生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例〉的若干規(guī)定》（滬府發(fā)〔2009〕12號(hào)），市安全監(jiān)管局會(huì)同市監(jiān)察局、市總工會(huì)、市公安局寶山分局，并邀請(qǐng)市檢察院組成事故調(diào)查組。調(diào)查組通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)查取證、綜合分析等，查明了事故原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)，提出了對(duì)事故相關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人的處理建議和事故防范與整改措施建議?，F(xiàn)將調(diào)查情況報(bào)告如下：

一、基本情況

（一）事故單位基本情況

1.江蘇南通三建集團(tuán)有限公司三0分公司（以下簡(jiǎn)稱三0公司）作為獨(dú)立生產(chǎn)單元隸屬于江蘇南通三建集團(tuán)有限公司（以下簡(jiǎn)稱南通三建）。

南通三建，經(jīng)營(yíng)范圍包括：房屋建筑工程施工總承包特級(jí)，建筑裝修裝飾工程專業(yè)承包壹級(jí)，鋼結(jié)構(gòu)工程專業(yè)承包壹級(jí)等。

2.上海寶鋼工業(yè)技術(shù)服務(wù)有限公司（以下簡(jiǎn)稱寶鋼技術(shù)）,經(jīng)營(yíng)范圍包括：工業(yè)企業(yè)、建筑業(yè)、公用、交通領(lǐng)域設(shè)備設(shè)施的工程（含能源利用、防雷、消防設(shè)施、機(jī)電、爐窯、冶煉工程施工、混凝土預(yù)制構(gòu)件、房屋建筑工程施工）承包、維修等。

（二）合同簽署情況

1.2013年12月31日，寶山鋼鐵股份有限公司煉鋼廠（簡(jiǎn)稱煉鋼廠）與寶鋼技術(shù)簽訂《土建設(shè)備服務(wù)與維護(hù)業(yè)務(wù)總包管理協(xié)議》，將煉鋼廠區(qū)域內(nèi)的土建設(shè)備服務(wù)與維護(hù)項(xiàng)目委托寶鋼技術(shù)承擔(dān)，協(xié)議有效期自2014年1月1日至2014年12月31日。

2.2013年12月30日，寶鋼技術(shù)與南通三建簽訂《臨時(shí)協(xié)議書》，約定由南通三建承擔(dān)全廠維護(hù)結(jié)構(gòu)及土建零星結(jié)構(gòu)修理維修（檢測(cè)）項(xiàng)目。合同有效期自簽訂日起，至正式合同簽訂后終止。

同時(shí)，雙方簽訂《維修項(xiàng)目管理協(xié)議》，明確檢修業(yè)務(wù)實(shí)施和管理的具體事項(xiàng)，該協(xié)議有效期為2014年1月1日至2014年12月31日。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和救援情況

2014年2月24日9時(shí)許，寶鋼技術(shù)點(diǎn)檢員吳高聲與三0公司區(qū)域建筑檢修班組長(zhǎng)、現(xiàn)場(chǎng)安全員季寶龍至屋面平臺(tái)進(jìn)行檢修安全技術(shù)交底，并在組織作業(yè)人員安裝生命繩后進(jìn)行了安全確認(rèn)。

2月26日9時(shí)許，季寶龍組織王繼勛等4名組員在屋面平臺(tái)清灰。其中，王繼勛運(yùn)灰，季寶龍將裝滿灰的清灰袋吊運(yùn)至八層，其他人員進(jìn)行裝灰等作業(yè)。15時(shí)10分左右，王繼勛腳下的一塊瓦楞板突然斷裂，王繼勛墜落至八層平臺(tái)旁的氧槍移動(dòng)平臺(tái)上（墜落高度約7.75米）。

事故發(fā)生后，季寶龍即電話通知三0公司安全負(fù)責(zé)人王漢平，并與其他3名工人趕到八層平臺(tái)，用繩子將王繼勛救至該平臺(tái)后，將其抬至電梯并轉(zhuǎn)移至地面。王漢平接到電話后，即趕往現(xiàn)場(chǎng)，并安排車輛將王繼勛送至上海市第一人民醫(yī)院寶山分院。26日15時(shí)50分，王繼勛經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

（一）事故傷亡情況

死者，王繼勛，男，48歲，安徽阜陽(yáng)人，與三0公司簽訂勞動(dòng)合同。

（二）直接經(jīng)濟(jì)損失

事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失約90萬(wàn)元。

四、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)

（一）直接原因

作業(yè)過(guò)程中，作業(yè)人員未按三0公司《屋面清灰工程作業(yè)指導(dǎo)書》（以下簡(jiǎn)稱《作業(yè)指導(dǎo)書》）的規(guī)定及安全技術(shù)交底的要求系掛安全帶，當(dāng)踩在腐蝕的瓦楞板上時(shí)，瓦楞板斷裂，人員墜落至氧槍移動(dòng)平臺(tái)。

（二）間接原因

1.現(xiàn)場(chǎng)人員安全意識(shí)薄弱，未按方案施工。清灰時(shí)，未按照《作業(yè)指導(dǎo)書》的規(guī)定以及安全技術(shù)交底的要求，在屋面鋪設(shè)跳板作為施工通道。

2.現(xiàn)場(chǎng)安全管理缺失，監(jiān)督檢查不力?，F(xiàn)場(chǎng)管理人員未有效督促作業(yè)人員落實(shí)安全防護(hù)措施，未按《作業(yè)指導(dǎo)書》的規(guī)定實(shí)施全過(guò)程巡視監(jiān)督。

3.現(xiàn)有的點(diǎn)檢方法存在缺陷，無(wú)法通過(guò)目測(cè)方式發(fā)現(xiàn)屋面瓦楞板隱蔽處已腐蝕的生產(chǎn)安全事故隱患。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，三0公司“2?26”高處墜落死亡事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、事故責(zé)任的認(rèn)定以及對(duì)事故責(zé)任者的處理建議

（一）事故責(zé)任人員的責(zé)任認(rèn)定及處理建議

1.王繼勛，三0公司區(qū)域建筑檢修班組組員，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。鑒于已在事故中死亡，建議不予追究責(zé)任。

2.季寶龍，三0公司區(qū)域建筑檢修班組長(zhǎng)、現(xiàn)場(chǎng)安全員，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。

3.張永華，三0公司區(qū)域檢修項(xiàng)目負(fù)責(zé)人，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。

責(zé)成三0公司對(duì)上述有關(guān)人員及其他責(zé)任人員按照企業(yè)規(guī)定予以處理，處理結(jié)果報(bào)市安全監(jiān)管部門備案。

（二）事故責(zé)任單位的責(zé)任認(rèn)定及處理建議

三0公司對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議市安全監(jiān)管部門對(duì)其予以行政處罰。

六、事故防范和整改措施

（一）三0公司要加強(qiáng)對(duì)現(xiàn)場(chǎng)管理人員及作業(yè)人員的的安全教育，督促其遵守公司的安全生產(chǎn)規(guī)章制度。作業(yè)前，須嚴(yán)格落實(shí)安全技術(shù)交底的各項(xiàng)安全防護(hù)措施并切實(shí)執(zhí)行旁站巡視制度。

（二）寶鋼技術(shù)要對(duì)有類似生產(chǎn)安全事故隱患的場(chǎng)所、設(shè)施等進(jìn)行有針對(duì)性的排查，并結(jié)合現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)的實(shí)際情況采取有效措施；要針對(duì)本次事故完善檢維修制度及點(diǎn)檢模式，指導(dǎo)承包單位安全作業(yè)，消除生產(chǎn)安全事故隱患。

（三）煉鋼廠要按照屬地管理原則，加強(qiáng)對(duì)進(jìn)入?yún)^(qū)域內(nèi)外來(lái)施工單位的協(xié)調(diào)、管理。