2014年1月25日6時30分左右，在寶山鋼鐵股份有限公司煉鋼廠二煉鋼分廠內(nèi)，發(fā)生一起高處墜落事故，造成1人死亡。

根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）和《上海市實施〈生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例〉的若干規(guī)定》（滬府發(fā)〔2009〕12號），市安全監(jiān)管局會同市監(jiān)察局、市公安局寶山分局、市總工會，并邀請市檢察院組成事故調(diào)查組。調(diào)查組通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、綜合分析等，查明了事故原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)，提出了對事故相關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人的處理建議和事故防范與整改措施建議?，F(xiàn)將調(diào)查情況報告如下：

一、基本情況

寶山鋼鐵股份有限公司煉鋼廠（以下簡稱：煉鋼廠）為寶山鋼鐵股份有限公司（以下簡稱：寶鋼股份）下屬內(nèi)部獨(dú)立的生產(chǎn)單位，其內(nèi)部分為一煉鋼分廠、二煉鋼分廠（以下簡稱：二煉鋼）鑄鋼分廠、焙燒分廠、羅涇煉鋼廠、運(yùn)轉(zhuǎn)車間，地址:上海市寶山區(qū)富錦路885號。

二、事故發(fā)生經(jīng)過和救援情況

2014年1月25日6時許，二煉鋼5#轉(zhuǎn)爐甲班爐長諸國華帶領(lǐng)2名組員輪流站在檢修用作業(yè)移動平臺（俗稱小房）一層平臺內(nèi)向5#轉(zhuǎn)爐內(nèi)投送木柴，進(jìn)行復(fù)風(fēng)前的烘爐作業(yè)。6時30分左右，當(dāng)與諸國華一起投送木柴的組員離開小房時，小房向爐口方向發(fā)生傾倒，仍留在小房一層平臺上的諸國華從爐前平臺與5#轉(zhuǎn)爐之間的空隙中滑落到渣坑內(nèi)（墜落高度10.8米）。

事故發(fā)生后，同班組員立即至轉(zhuǎn)爐操作室通知當(dāng)班作業(yè)長李景霖，李景霖即通知寶鋼股份急救中心，并派人到救護(hù)點進(jìn)行引導(dǎo)，同時組織人員到渣坑用擔(dān)架將諸國華抬出。6時50分左右，救護(hù)車到達(dá)現(xiàn)場，將諸國華送至上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第三人民醫(yī)院搶救，8時05分，諸國華經(jīng)搶救無效死亡。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

（一）事故傷亡情況

死者，諸國華，男，37歲，上海人，與寶鋼股份簽訂勞動合同。

（二）直接經(jīng)濟(jì)損失

事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失約97萬元

四、現(xiàn)場復(fù)原情況和醫(yī)學(xué)鑒定情況

（一）現(xiàn)場復(fù)原情況：

經(jīng)現(xiàn)場復(fù)原，因爐口端面存有斜面，保護(hù)鋼板存在上翹現(xiàn)象，致使小房無法穩(wěn)定放置。當(dāng)人員在小房上作業(yè)時，小房存在位移可能，導(dǎo)致失穩(wěn)。

（二）醫(yī)學(xué)鑒定情況：

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第三人民醫(yī)院出具的《居民死亡醫(yī)學(xué)證明書》（2014No1049149）中表明，諸國華直接死亡原因為呼吸循環(huán)衰竭，引起死亡的情況為高空墜落。

五、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)

（一）&直接原因

作業(yè)人員站在擱置于爐前平臺與轉(zhuǎn)爐爐口空隙上的小房底層向轉(zhuǎn)爐內(nèi)投送木材。作業(yè)過程中，小房產(chǎn)生移動，處于不穩(wěn)定狀態(tài)。當(dāng)小房內(nèi)人員位置發(fā)生變化后，小房發(fā)生傾倒，導(dǎo)致沒有系掛安全帶的作業(yè)人員墜落至渣坑。

（二）間接原因

1.作業(yè)人員安全意識淡薄，心存僥幸。在進(jìn)行烘爐作業(yè)過程中，未能自覺遵守公司通用安全注意事項中“···在小房上作業(yè)注意安全，戴好安全帶，加強(qiáng)監(jiān)護(hù)”的規(guī)定。

2.現(xiàn)場安全交底不嚴(yán)謹(jǐn)，檢查缺位。現(xiàn)場各級管理人員在布置作業(yè)時，沒有進(jìn)行針對性的安全交底，在作業(yè)過程前沒有對作業(yè)現(xiàn)場的安全狀況進(jìn)行認(rèn)真核查。

3.安全生產(chǎn)責(zé)任制不落實，督促不力。相關(guān)管理人員在從業(yè)人員從事非經(jīng)常性作業(yè)過程中，督促從業(yè)人員遵守安全生產(chǎn)操作規(guī)程不到位。

4.生產(chǎn)安全事故隱患排查不仔細(xì)。煉鋼廠相關(guān)部門對轉(zhuǎn)爐爐前平臺保護(hù)鋼板因受熱膨脹，導(dǎo)致鋼板平面與水泥平面存在落差的不安全因素辨識不足；對于烘爐前使用小房投送木柴的作業(yè)方式存在生產(chǎn)安全事故隱患認(rèn)識不到位。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，煉鋼廠“1·25”高處墜落死亡事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

六、事故責(zé)任的認(rèn)定以及對事故責(zé)任者的處理建議

（一）事故責(zé)任人員的責(zé)任認(rèn)定及處理建議

1.諸國華，二煉鋼5#轉(zhuǎn)爐甲班爐長。對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。鑒于已在事故中死亡，不予追究。

2.李景霖，二煉鋼轉(zhuǎn)爐甲班作業(yè)長。對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。

3.吳亞明，二煉鋼日班作業(yè)長。對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。

4.曹德鞍,二煉鋼廠長，對事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

5.談建強(qiáng)，煉鋼廠廠長助理（兼安全組組長），對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。

責(zé)成煉鋼廠、二煉鋼及上級公司對上述人員及其他責(zé)任人員按照企業(yè)有關(guān)規(guī)定給予處理。處理結(jié)果報市安全監(jiān)管部門備案。

（二）事故責(zé)任單位的責(zé)任認(rèn)定及處理建議

煉鋼廠對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議市安全監(jiān)管部門對煉鋼廠予以行政處罰。寶鋼股份責(zé)成煉鋼廠做出書面檢查。

七、事故防范和整改措施

（一）煉鋼廠要進(jìn)一步加強(qiáng)安全教育，提高從業(yè)人員安全意識，嚴(yán)格督促從業(yè)人員遵守公司的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)范，嚴(yán)格履行崗位職責(zé)，杜絕違章操作行為。

（二）煉鋼廠要進(jìn)一步強(qiáng)化生產(chǎn)安全事故隱患排查治理工作，加強(qiáng)對作業(yè)場所以及生產(chǎn)流程的全過程危險因素辨識工作；從本質(zhì)安全角度進(jìn)行安全技術(shù)改造；完善崗位安全操作規(guī)程的編制工作，從源頭消除生產(chǎn)安全事故隱患，強(qiáng)化落實生產(chǎn)作業(yè)過程的安全監(jiān)管。

（三）寶鋼股份要加大督促檢查力度，強(qiáng)化對煉鋼廠安全生產(chǎn)工作的指導(dǎo)。