?2015年8月27日晚10時49分，泰興市龍翔化工制劑有限公司發(fā)生一起爆炸事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失約108萬元人民幣。

　　2015年8月28日，根據(jù)泰州市人民政府授權(quán)，泰州市安監(jiān)局牽頭，會同市監(jiān)察局、公安局、總工會、泰興市安監(jiān)局等部門組成事故調(diào)查組，并邀請市人民檢察院派員參加，對這起事故進行了認真調(diào)查。事故調(diào)查組通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、專家論證、綜合分析，查明了事故原因，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關責任單位和人員的處理建議，并提出了事故防范和整改建議?，F(xiàn)將有關情況報告如下：

　　一、基本情況

　　（一）事故相關單位情況

　　泰興市龍翔化工制劑有限公司（以下簡稱：龍翔化工）成立于2009年1月12日。

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　　2011年5月,龍翔化工收購泰興市大力神鏈條有限公司，并擬整體搬遷至泰興市大力神鏈條有限公司廠區(qū)內(nèi)生產(chǎn)。2013年6月3日，龍翔化工搬遷改造取得泰州市經(jīng)信委《企業(yè)投資項目備案通知書》（備案號：3212001302245-1），項目名稱：6000噸/年電子助劑生產(chǎn)線搬遷改造及10萬噸/年含鐵廢鹽酸處置中心項目。該項目于2014年2月18日開工，2014年5月18日竣工。

　　龍翔化工搬遷改造后的主要產(chǎn)品為三氯化鐵，屬于危險化學品（CN：7705-08-0），依據(jù)相關規(guī)定需領取危險化學品安全生產(chǎn)許可證。其生產(chǎn)工藝為：將收購的含鐵廢鹽酸（含氯化亞鐵）濃縮、蒸發(fā)，再與氯氣反應生成三氯化鐵。2014年7月1日，泰興市安監(jiān)局對龍翔化工三氯化鐵試生產(chǎn)方案予以備案，試生產(chǎn)期限：2014年7月2日至2015年7月1日。

　　2015年4月，龍翔化工改變?nèi)然F生產(chǎn)工藝路線，新增一套裝置生產(chǎn)氯化亞鐵，其生產(chǎn)工藝為：在反應池中加入廢鐵和鹽酸，反應生成氯化亞鐵和氫氣，氯化亞鐵用于制取三氯化鐵，氫氣直接排空。改變工藝路線后，未向安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門申請安全審查，也未組織安全設施竣工驗收，直接投入使用。

　?。ㄈ┞然瘉嗚F生產(chǎn)裝置情況

　　事故后經(jīng)現(xiàn)場勘驗，新增氯化亞鐵生產(chǎn)裝置有呈南北向排列的3座反應池及1臺壓濾機。每座反應池為長方形磚砌結(jié)構(gòu)，長、寬約3米，高約2.4米，上部為“人”字型塑料頂，頂部安裝吸氣罩。反應池頂內(nèi)安裝了防爆燈，電線穿管使用PVC管，并有多處電線接頭。反應池外酸泵、電動機、電氣控制柜、落地電風扇不防爆?，F(xiàn)場未設置氣體自動監(jiān)測裝置。

　　北側(cè)2座反應池頂部及吸氣罩被炸毀，相鄰車間的部分窗戶損毀。

　?。ㄋ模┌踩a(chǎn)監(jiān)督管理部門監(jiān)管情況

　　2015年7月8日和7月15日，泰興市安監(jiān)局組織對龍翔化工進行檢查，未發(fā)現(xiàn)其有生產(chǎn)三氯化鐵行為。

　　2015年7月20日，泰興市安監(jiān)局約談唐松，要求龍翔化工在試生產(chǎn)到期后不得組織生產(chǎn)，應及時組織安全設施竣工驗收并辦理安全生產(chǎn)許可手續(xù)。

　　2015年8月22日，泰興市安監(jiān)局對龍翔化工突擊檢查時，發(fā)現(xiàn)龍翔化工在未經(jīng)安全設施竣工驗收情況下組織三氯化鐵生產(chǎn)，現(xiàn)場存在重大事故隱患。泰興市安監(jiān)局于當日制作了《現(xiàn)場處理措施決定書》〔（泰）安監(jiān)管（開發(fā)區(qū)中隊）現(xiàn)決﹝2015﹞33號〕，責令“龍翔化工從危險區(qū)域（生產(chǎn)現(xiàn)場）撤出作業(yè)人員，暫時停產(chǎn)停業(yè)（或者暫時停止使用相關設施、設備），重大隱患排除后，經(jīng)審查同意，方可恢復生產(chǎn)?！?，并于當日通知唐松到泰興安監(jiān)局簽收《現(xiàn)場處理措施決定書》，唐松以本人不是龍翔化工法定代表人為由未簽收。8月22日至27日期間，泰興市安監(jiān)局數(shù)次電話聯(lián)系唐松，要求唐松簽收《現(xiàn)場處理措施決定書》，唐松在8月27日上午安排戴華林到泰興市安監(jiān)局簽收了該文書。

　　二、事故發(fā)生經(jīng)過及應急處置情況

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　　從2015年8月22日泰興市安監(jiān)局通知唐松簽收《現(xiàn)場處理措施決定書》至8月27日期間，龍翔化工仍在組織生產(chǎn)三氯化鐵。

　　8月27日晚7時40分左右，韓修印到氯化亞鐵生產(chǎn)現(xiàn)場上班。7時52分左右，韓修印到鹽酸儲罐區(qū)開啟鹽酸輸送泵，從5號儲罐抽取濃度25%左右的鹽酸輸送至反應池。10時30分左右，車間主任孫華東在巡查時發(fā)現(xiàn)氯化亞鐵生產(chǎn)現(xiàn)場冒出白煙。10時46分，孫華東到操作平臺查看，見北側(cè)反應池反應劇烈，有大量白煙冒出，孫華東便安排韓修印向反應池中注水以降低反應劇烈程度。隨后孫華東離開反應池，韓修印留在操作平臺向反應池中注水。10時49分，北側(cè)2座反應池發(fā)生爆炸，將韓修印炸落至操作平臺西側(cè)地面。

　　（二）應急處置情況

　　事故發(fā)生后，孫華東立即和工人將韓修印抬至廠區(qū)主干道，同時撥打了120電話。120急救車將韓修印送到泰興市人民醫(yī)院，28日凌晨，韓修印經(jīng)搶救無效死亡。

　　三、事故原因和性質(zhì)

　　（一）事故原因

　　1.直接原因

　　操作人員在氯化亞鐵生產(chǎn)過程中，向反應池中加入了過量的鹽酸，致反應劇烈，產(chǎn)生大量氫氣；氫氣未能及時通過吸氣罩排出，致反應池內(nèi)氫氣積聚并和空氣混合形成爆炸性混合氣體，遇生產(chǎn)現(xiàn)場電氣設備產(chǎn)生的電火花（靜電）發(fā)生爆炸。

　　2.間接原因

　?、琵埾杌ど米愿淖兩a(chǎn)工藝路線，新增一套裝置生產(chǎn)氯化亞鐵，既未按照《爆炸危險環(huán)境電力裝置設置規(guī)范》（GB50058-2014）組織設計，未向安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門申請安全審查，也未組織安全設施竣工驗收，直接投入使用，導致未能及時糾正、消除生產(chǎn)現(xiàn)場存在不防爆電氣設備、未設置氣體自動監(jiān)測裝置等生產(chǎn)安全事故隱患。

　?、讫埾杌ぶ贫ǖ穆然瘉嗚F生產(chǎn)操作規(guī)程缺乏可操作性，生產(chǎn)過程中工人無法準確控制鹽酸使用量。

　?、驱埾杌ぶ饕撠熑撕桶踩芾砣藛T未切實履行安全管理職責，安全隱患排查治理工作不到位，未及時排查并消除氯化亞鐵生產(chǎn)現(xiàn)場使用不防爆電氣設備等生產(chǎn)安全事故隱患。

　?、三埾杌ぶ饕撠熑朔ㄖ埔庾R淡薄，未執(zhí)行安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門責令暫時停產(chǎn)停業(yè)的決定，擅自組織生產(chǎn)。

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　　?? 經(jīng)調(diào)查認定，該事故是一起因違規(guī)建設、非法組織生產(chǎn)引發(fā)的生產(chǎn)安全責任事故。

　　四、事故責任的認定以及對事故責任單位和人員的處理建議

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　　龍翔化工擅自改變?nèi)然F生產(chǎn)工藝路線后，未向安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門申請安全條件和安全設施設計審查，也未組織安全設施竣工驗收即投入使用；氯化亞鐵生產(chǎn)過程中持續(xù)釋放出氫氣，形成爆炸性氣體環(huán)境，現(xiàn)場使用了不防爆的電氣設備，未設置自動監(jiān)測裝置;制定的氯化亞鐵生產(chǎn)操作規(guī)程缺乏可操作性，對事故的發(fā)生負有責任，按照《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一項“發(fā)生生產(chǎn)安全事故，對負有責任的生產(chǎn)經(jīng)營單位除要求其依法承擔相應的賠償?shù)蓉熑瓮?，由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依照下列規(guī)定處以罰款：（一）發(fā)生一般事故的，處二十萬元以上五十萬元以下的罰款”的規(guī)定，建議由泰州市安監(jiān)局對龍翔化工處以罰款。

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　　1. 唐松，作為龍翔化工總經(jīng)理，督促、檢查安全工作不力，未及時消除氯化亞鐵生產(chǎn)現(xiàn)場使用不防爆電氣設備等生產(chǎn)安全事故隱患；法制意識淡薄，未執(zhí)行安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門責令暫時停產(chǎn)停業(yè)的決定，擅自組織生產(chǎn)，對事故的發(fā)生負有領導責任，涉嫌犯罪，建議移送司法機關處理。

　　2. 戴華林，龍翔化工安環(huán)辦主管，檢查安全生產(chǎn)狀況工作不到位，未及時排查氯化亞鐵車間使用不防爆電氣設備等生產(chǎn)安全事故隱患；未向安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門報告龍翔化工違規(guī)建設和非法組織生產(chǎn)的行為，對事故的發(fā)生負有責任，建議由泰興市安監(jiān)局撤銷其安全資格證書。

　　3.孫華東，龍翔化工氯化亞鐵車間主任，在巡查時發(fā)現(xiàn)氯化亞鐵生產(chǎn)現(xiàn)場冒出白煙，未能采取有效的應急措施，對事故的發(fā)生負有一定的責任，建議由龍翔化工按照公司內(nèi)部規(guī)定處理。

　　五、事故防范和整改措施建議

　　1.龍翔化工，應從這次事故中深刻吸取教訓，嚴格遵守國家法律法規(guī)，?；方ㄔO項目未經(jīng)安全審查、未組織安全設施竣工驗收不得投入生產(chǎn)和使用。應嚴格制定各項安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，加強職工的操作技能培訓，確保規(guī)章制度和操作規(guī)程的有效執(zhí)行。應建立健全安全生產(chǎn)責任制，加強責任制落實情況的考核，確保各級責任人員切實履行安全生產(chǎn)管理職責。應組織開展廠、車間、班組安全檢查，尤其應激勵職工排查身邊隱患，及時發(fā)現(xiàn)、消除生產(chǎn)安全事故隱患，防止生產(chǎn)安全事故的發(fā)生。

　　2.泰興市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門應吸取事故教訓，嚴格執(zhí)法程序，加強執(zhí)法培訓，規(guī)范執(zhí)法行為，提升執(zhí)法人員執(zhí)法能力。應加大執(zhí)法力度，提升執(zhí)法效力，對拒不執(zhí)行監(jiān)管指令的單位和個人，依法采取措施，確保執(zhí)法指令落實和有效執(zhí)行。

　　3.泰興市政府應組織有關部門對龍翔化工安全生產(chǎn)條件進行評估、論證，如不具備安全生產(chǎn)有關法律法規(guī)和國家標準或者行業(yè)標準規(guī)定的安全生產(chǎn)條件，責令其不得生產(chǎn)，并依法予以關閉。