2011年11月14日5時(shí)29分，錦州石化公司營(yíng)銷(xiāo)調(diào)運(yùn)部在公司西山調(diào)車(chē)場(chǎng)進(jìn)行調(diào)車(chē)作業(yè)時(shí)，發(fā)生一起鐵路罐車(chē)相撞事故。事故造成1人死亡、1人輕傷。
一、事故單位簡(jiǎn)介
錦州石化公司營(yíng)銷(xiāo)調(diào)運(yùn)部是公司直屬單位，負(fù)責(zé)公司產(chǎn)品銷(xiāo)售及廠內(nèi)機(jī)車(chē)調(diào)度管理業(yè)務(wù)。下設(shè)5科1室2隊(duì)，共有西山、廠內(nèi)、二熱電三個(gè)調(diào)車(chē)作業(yè)場(chǎng)。
西山調(diào)車(chē)場(chǎng)共有5個(gè)調(diào)車(chē)班，每班配有正、副司機(jī)各1名，調(diào)車(chē)員1名，連結(jié)員3名，實(shí)行五班三運(yùn)轉(zhuǎn)工作制。負(fù)責(zé)錦州石化公司成品油（汽、柴油、航煤、溶劑油和液化氣）等產(chǎn)品運(yùn)輸任務(wù)，運(yùn)輸能力258萬(wàn)t/a。
二、事故經(jīng)過(guò)
2011年11月14日零點(diǎn)班，錦州石化公司營(yíng)銷(xiāo)調(diào)運(yùn)部下屬的機(jī)車(chē)隊(duì)機(jī)車(chē)一班在公司西山調(diào)車(chē)場(chǎng)進(jìn)行調(diào)車(chē)作業(yè)，準(zhǔn)備0#柴油裝車(chē)前罐車(chē)進(jìn)入裝車(chē)棧橋前車(chē)輛調(diào)車(chē)任務(wù)。按照《調(diào)車(chē)作業(yè)通知單》任務(wù)安排，作業(yè)組劉某（調(diào)車(chē)員）、路某（連結(jié)員）、董某（連結(jié)員）、趙某（連結(jié)員），需將駐留在5號(hào)線22節(jié)罐車(chē)中的1～14節(jié)罐車(chē)調(diào)出，并將其中的4～14節(jié)罐車(chē)溜放至3號(hào)線。
5時(shí)25分左右，董某將駐留在5號(hào)線的22節(jié)罐車(chē)中14、15節(jié)罐車(chē)連接處提鉤，將第22節(jié)罐車(chē)進(jìn)行手閘制動(dòng)，同時(shí)采取風(fēng)缸風(fēng)制動(dòng)防溜措施，然后將其余15～21節(jié)罐車(chē)排風(fēng)。連結(jié)員董某在對(duì)剩余8節(jié)罐車(chē)操作完畢后，隨調(diào)出的14節(jié)罐車(chē)離開(kāi)5號(hào)線。此時(shí)，調(diào)車(chē)員劉某位于第14節(jié)罐車(chē)后閘臺(tái)左側(cè)，連結(jié)員董某位于第13節(jié)罐車(chē)后閘臺(tái)右側(cè)，連結(jié)員路某位于第12節(jié)罐車(chē)前閘臺(tái)左側(cè)。
機(jī)車(chē)牽引14輛罐車(chē)駛出5號(hào)線后，按調(diào)車(chē)指令連結(jié)員趙某將14節(jié)罐車(chē)中3、4節(jié)罐車(chē)連接處提鉤，11輛罐車(chē)溜放向3號(hào)線，當(dāng)該組罐車(chē)行至5號(hào)線與3號(hào)線鐵路叉口時(shí)，與5號(hào)線應(yīng)駐留但卻自溜的8輛罐車(chē)相撞（該5號(hào)線8輛罐車(chē)原駐留位置坡度為5.5‰，相撞位置坡度為2.2‰）。
事故造成5號(hào)線自溜的8節(jié)罐車(chē)中的1節(jié)（原22節(jié)車(chē)中的第15節(jié)）罐車(chē)脫軌、溜入3號(hào)線的11節(jié)罐車(chē)中的2節(jié)罐車(chē)（原22節(jié)車(chē)中的第13、14節(jié)）脫軌側(cè)翻。3號(hào)線側(cè)翻的第2節(jié)（原22節(jié)車(chē)中的第13節(jié)）罐車(chē)將調(diào)車(chē)員劉某壓在車(chē)下，造成劉某死亡。
三、事故原因
1.直接原因
3號(hào)線溜放的11節(jié)罐車(chē)與5號(hào)線自溜的8節(jié)罐車(chē)在5號(hào)線和3號(hào)線鐵路叉口處發(fā)生碰撞，造成3號(hào)線上2節(jié)罐車(chē)側(cè)翻，將劉某壓在車(chē)下導(dǎo)致死亡。
2.間接原因
（1）違反操作規(guī)程，規(guī)章制度執(zhí)行不到位。
事故后現(xiàn)場(chǎng)勘察發(fā)現(xiàn)，應(yīng)在5號(hào)線駐留的8節(jié)罐車(chē)只有第22節(jié)罐車(chē)進(jìn)行了手閘制動(dòng)操作，連結(jié)員董某未按規(guī)定至少將5號(hào)線駐留的8節(jié)罐車(chē)中的3節(jié)進(jìn)行手閘防溜制動(dòng)。違反了錦州石化公司《調(diào)車(chē)工作細(xì)則》中第（十四）條款中“10輛及以下車(chē)輛駐留時(shí)，應(yīng)對(duì)3輛車(chē)輛實(shí)行手閘防溜制動(dòng)”和“禁止使用車(chē)輛風(fēng)缸風(fēng)制動(dòng)防溜”的規(guī)程要求。
（2）現(xiàn)場(chǎng)瞭望不夠，沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)自溜車(chē)輛。
在溜車(chē)作業(yè)時(shí)，位于第1節(jié)罐車(chē)位置的調(diào)車(chē)員劉某，沒(méi)有選擇易于瞭望的位置認(rèn)真瞭望，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)5號(hào)線8節(jié)罐車(chē)自溜，失去了采取緊急避險(xiǎn)措施的機(jī)會(huì)。違反了錦州石化公司《調(diào)車(chē)工作細(xì)則》中第（二十九）條19款“作業(yè)時(shí)，要隨時(shí)注意行車(chē)的相關(guān)設(shè)備和建筑物有無(wú)異狀……，防止發(fā)生行車(chē)事故和其他事故”、21款“調(diào)車(chē)員指揮作業(yè)時(shí)，要選擇易于瞭望的位置”的規(guī)程要求，沒(méi)有對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)周邊環(huán)境進(jìn)行認(rèn)真確認(rèn)。
（3）安全意識(shí)淡薄，缺乏工作責(zé)任心。
連結(jié)員董某安全意識(shí)淡薄，盲目相信經(jīng)驗(yàn)操作，隨意減少工作步驟，沒(méi)有嚴(yán)格執(zhí)行營(yíng)銷(xiāo)調(diào)運(yùn)部調(diào)車(chē)工作制度中對(duì)防止溜車(chē)的要求，僅對(duì)1節(jié)罐車(chē)進(jìn)行了手閘防溜制動(dòng)，該制動(dòng)也沒(méi)有抱緊，沒(méi)有進(jìn)行制動(dòng)效果確認(rèn)，缺乏應(yīng)有的責(zé)任心。違反了錦州石化公司《調(diào)車(chē)工作細(xì)則》中第（二十九）條第23款中“摘解車(chē)輛時(shí)，必須先解風(fēng)管，并采取好防溜措施然后再提鉤，確認(rèn)停留車(chē)停穩(wěn)后再給妥切信號(hào)”的要求。
（4）日常管理不到位，違章考核不嚴(yán)格。
停留車(chē)輛溜車(chē)是機(jī)車(chē)隊(duì)連結(jié)員崗位應(yīng)高度重視的風(fēng)險(xiǎn)之一，停留車(chē)輛執(zhí)行手動(dòng)制動(dòng)是必須落實(shí)的風(fēng)險(xiǎn)削減措施，該要求已經(jīng)納入營(yíng)銷(xiāo)調(diào)運(yùn)部《調(diào)車(chē)工作細(xì)則》。以往曾發(fā)生過(guò)連結(jié)員沒(méi)有按要求執(zhí)行手動(dòng)制動(dòng)的違章行為，甚至發(fā)生駐留車(chē)輛溜車(chē)的事件，但營(yíng)銷(xiāo)調(diào)運(yùn)部沒(méi)有依據(jù)《錦州石化公司反違章禁令實(shí)施細(xì)則》9.1.5款“員工發(fā)生一級(jí)違規(guī)行為（一級(jí)違規(guī)行為是指違反禁令，但未造成任何事故事件），給予違規(guī)員工警告處分”規(guī)定進(jìn)行處罰。營(yíng)銷(xiāo)調(diào)運(yùn)部對(duì)沒(méi)有按要求執(zhí)行手動(dòng)制動(dòng)，甚至駐留車(chē)輛溜車(chē)的違章行為重視不夠，沒(méi)有從根本上消除管理隱患。
（5）員工的責(zé)任意識(shí)培訓(xùn)欠缺。
營(yíng)銷(xiāo)調(diào)運(yùn)部對(duì)員工的責(zé)任意識(shí)教育欠缺，導(dǎo)致個(gè)別員工安全意識(shí)淡薄，缺乏基本的責(zé)任心。雖然知道崗位風(fēng)險(xiǎn)，掌握相關(guān)的工作技能，但對(duì)風(fēng)險(xiǎn)可能引發(fā)的事故，事故可能導(dǎo)致的嚴(yán)重后果認(rèn)識(shí)不足，缺乏對(duì)自己、對(duì)他人、對(duì)企業(yè)負(fù)責(zé)的意識(shí)。
四、責(zé)任者處理
1. 機(jī)車(chē)隊(duì)連結(jié)員董某，沒(méi)有按照操作規(guī)程要求，對(duì)應(yīng)駐留的車(chē)輛執(zhí)行手動(dòng)制動(dòng)，沒(méi)有對(duì)制動(dòng)效果進(jìn)行確認(rèn)，導(dǎo)致應(yīng)駐留的車(chē)輛自溜。對(duì)該起事故負(fù)有直接責(zé)任。給予開(kāi)除廠籍留廠查看兩年處分。
2.營(yíng)銷(xiāo)調(diào)運(yùn)部主任，營(yíng)銷(xiāo)調(diào)運(yùn)部HSE第一責(zé)任人，日常管理不到位，對(duì)該起事故負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予行政降級(jí)處分。
3.營(yíng)銷(xiāo)調(diào)運(yùn)部副主任，協(xié)助主任管理機(jī)車(chē)隊(duì)業(yè)務(wù)，對(duì)該起事故負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任和重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予行政記大過(guò)處分。
3、機(jī)車(chē)隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)，機(jī)車(chē)隊(duì)HSE第一責(zé)任人，督促、檢查本單位安全生產(chǎn)工作不到位，對(duì)該起事故負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任和重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予行政記大過(guò)處分。
4、機(jī)車(chē)隊(duì)副隊(duì)長(zhǎng)，機(jī)車(chē)隊(duì)HSE直線責(zé)任人，督促、檢查本單位安全生產(chǎn)工作不到位，對(duì)該起事故負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予行政記過(guò)處分。
5、營(yíng)銷(xiāo)調(diào)運(yùn)部書(shū)記、機(jī)車(chē)隊(duì)段長(zhǎng)、調(diào)車(chē)班班長(zhǎng)李某，對(duì)該起事故負(fù)有相關(guān)責(zé)任，給予行政警告處分。
6、調(diào)車(chē)員劉某，在溜車(chē)作業(yè)過(guò)程中負(fù)責(zé)調(diào)車(chē)作業(yè)指揮，調(diào)車(chē)組織及瞭望不周，沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)8節(jié)自溜的車(chē)輛，對(duì)本次事故負(fù)有直接責(zé)任。鑒于劉某已經(jīng)死亡，免于責(zé)任追究。
五、防范措施
1.開(kāi)展全員事故大討論。在全公司范圍內(nèi)進(jìn)行“11.14”事故大討論，要針對(duì)事故原因，從本部門(mén)、本單位自身實(shí)際出發(fā)，進(jìn)行全面排查，舉一反三，查找管理漏洞和操作缺陷，查找是否存在類(lèi)似的執(zhí)行力不到位問(wèn)題，制定整改措施，提高員工的安全意識(shí)。
2.強(qiáng)化規(guī)章制度的嚴(yán)肅性。嚴(yán)格執(zhí)行集團(tuán)公司《反違章禁令》及公司內(nèi)部相關(guān)規(guī)章制度。要深刻認(rèn)識(shí)執(zhí)行操作規(guī)程的重要意義，違反操作規(guī)程的嚴(yán)重危害，嚴(yán)格監(jiān)督屬地范圍內(nèi)各項(xiàng)操作和作業(yè)活動(dòng)，對(duì)違章行為零容忍：現(xiàn)場(chǎng)檢查零容忍，過(guò)程考核零容忍，責(zé)任追究零容忍，對(duì)違規(guī)者嚴(yán)格考核，絕不姑息。真正使《反違章禁令》成為高壓線，培養(yǎng)員工對(duì)規(guī)章、規(guī)程和制度的敬畏意識(shí)。
3.加大邊緣、邊遠(yuǎn)及輔助崗位和裝置的管理。邊緣、邊遠(yuǎn)及輔助崗位和裝置的安全管理與主要生產(chǎn)裝置同等重要。各級(jí)管理部門(mén)應(yīng)充分重視這些單位，從崗位及人員設(shè)置、人員的能力意識(shí)、教育培訓(xùn)、日常監(jiān)管及硬件設(shè)施等方面給予應(yīng)有的關(guān)注。邊遠(yuǎn)與輔助裝置的領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)提高認(rèn)識(shí)，自我加壓，以公司統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)要求自己，約束本單位員工，消除安全管理短板。
4.提高執(zhí)行力。營(yíng)銷(xiāo)調(diào)運(yùn)部針對(duì)調(diào)車(chē)工作制定了《調(diào)車(chē)工作細(xì)則》，對(duì)調(diào)車(chē)工作的流程、工作內(nèi)容、工作方法和要求進(jìn)行了明確。從考試記錄和調(diào)查詢(xún)問(wèn)情況看，操作者清楚崗位的工作內(nèi)容、工作方法和工作標(biāo)準(zhǔn)，但操作人員在具體操作過(guò)程中的實(shí)際做法與要求嚴(yán)重背離。在執(zhí)行環(huán)節(jié)對(duì)“規(guī)定動(dòng)作”自主選擇，工作隨意，置制度于不顧，執(zhí)行力嚴(yán)重不足。各部門(mén)、各基層單位須將規(guī)章制度的執(zhí)行作為安全管理的一項(xiàng)長(zhǎng)期重要工作來(lái)抓，嚴(yán)格監(jiān)督各級(jí)人員遵守規(guī)章制度。要采取切實(shí)可行的措施，確保各部門(mén)、各級(jí)管理者不僅是制度的制定者，更是制度的執(zhí)行者和監(jiān)督者。要把嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度變成每個(gè)人的自覺(jué)行動(dòng)，絕不跨越程序。
5.強(qiáng)化有針對(duì)性的安全教育和培訓(xùn)，將安全教育和培訓(xùn)落到實(shí)處。公司將進(jìn)一步完善員工培訓(xùn)矩陣，分專(zhuān)業(yè)、分崗位、分工種有針對(duì)性地進(jìn)行培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)按照崗位知識(shí)、崗位技能和責(zé)任意識(shí)分別組織、分別培訓(xùn)、分別考試，培訓(xùn)考試依據(jù)崗位需求。嚴(yán)格落實(shí)持證上崗制度和職業(yè)資格證制度，提高全員安全素質(zhì)。
6.深入開(kāi)展“安全經(jīng)驗(yàn)分享”活動(dòng)。針對(duì)系統(tǒng)內(nèi)、公司內(nèi)事故事件案例組織學(xué)習(xí)，深刻吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，提高員工風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別和自我保護(hù)能力，將安全意識(shí)轉(zhuǎn)化為具體的安全行為，杜絕重復(fù)事故發(fā)生。