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滄州市鑫光鋼管防腐保溫有限公司“5·15”生產(chǎn)安全事故調(diào)查報告

 2013年5月15日17時10分左右,滄州市鑫光鋼管防腐保溫有限公司發(fā)生了一起生產(chǎn)安全事故,造成一人死亡。接到事故報告后,開發(fā)區(qū)主管副主任馬國青同志、安監(jiān)局局長柳金祥同志及安監(jiān)局全體人員立即趕赴現(xiàn)場,同時通過電話報告滄州市安監(jiān)局,到達現(xiàn)場后,對事故現(xiàn)場進行了查看,對死者家屬進行了安撫,經(jīng)過與到達現(xiàn)場的公安局的同志們簡短討論,大家暫時無法確定該起事故的性質(zhì)。 5月16日,依據(jù)《安全生產(chǎn)法》以及《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》(國務院493號令)要求,開發(fā)區(qū)管委會成立了由區(qū)安監(jiān)局、區(qū)公安分局、區(qū)檢察室、區(qū)監(jiān)察局、區(qū)質(zhì)監(jiān)局、區(qū)經(jīng)發(fā)局、區(qū)總工會等部門人員組成的滄州市鑫光鋼管防腐保溫有限公司“5·15”生產(chǎn)安全事故調(diào)查組(以下簡稱事故調(diào)查組)對此次事故展開調(diào)查。事故調(diào)查組通過勘察現(xiàn)場、查閱相關管理資料和對有關人員進行詢問,查明了事故原因,認定了事故的性質(zhì),提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議,提出了事故防范和隱患整改的措施意見?,F(xiàn)將具體情況報告如下:
???   一、事故單位概況
???   滄州市鑫光鋼管防腐保溫有限公司(以下簡稱鑫光防腐公司)成立于2006年7月26日,位于滄州經(jīng)濟開發(fā)區(qū)東海路38號,注冊資金8000萬元,占地99畝,職工91人,法定代表人劉福明(身份證號:)。公司主要業(yè)務為加工、銷售防腐管、保溫管道及保溫管件。
???   二、事故發(fā)生經(jīng)過和救援情況
???   2013年5月15日17時10分左右,鑫光防腐公司場內(nèi)吊裝作業(yè)區(qū)三名工人朱洪杰、季茂強、張彪進行吊裝作業(yè),朱洪杰位于鋼管東頭掛鉤,張彪位于鋼管西頭掛鉤,季茂強位于鋼管西頭操作起重機,季茂強聽到東側(cè)朱洪杰發(fā)出的起吊口令信號后,操作起重機提吊鋼管升高約10公分,此時鋼管距地面不到2米,然后等待吊裝工再發(fā)出信號后,完成逐檔加速操作,但此時東頭吊裝工朱洪杰沒有回應起吊信號,季茂強、張彪立即跑到東側(cè),見到朱洪杰面向東蹲坐在鋼管垛下,上身歪向南側(cè)鋼管,安全帽上有明顯擦痕,已經(jīng)昏迷,失去意識。隨后公司立即撥打120,17時25分被送達滄縣醫(yī)院進行急救,最終因搶救無效于當日死亡。
???   死者:朱洪杰 ,男,42歲,籍貫為滄州市運河區(qū),滄州市鑫光鋼管防腐保溫有限公司工人。身份證號:
???   三、事故類別及性質(zhì)認定
???   事故調(diào)查組通過對事故經(jīng)過的確認和原因分析,認定滄州市鑫光鋼管防腐保溫有限公司“5·15”生產(chǎn)安全事故類別為起重傷害事故,性質(zhì)為一般生產(chǎn)安全責任事故。
???   四、事故原因分析
???   直接原因:朱洪杰安全意識不強,思想上麻痹大意,在對鋼管掛上吊鉤后未及時退到安全區(qū)域,違反操作規(guī)程在吊物下站立,并過早的發(fā)出起吊信號,導致鋼管起吊過程擊中頭部,是事故發(fā)生的直接原因。
???   間接原因:
???   1、操作工季茂強在聽到東頭吊裝工朱洪杰發(fā)出的起吊信號時,沒有按照“十不吊”原則觀察確認朱洪杰是否進入安全區(qū)域,在未觀察吊裝現(xiàn)場周圍是否還有人員的情況下,違反操作規(guī)程進行吊裝操作,是事故發(fā)生的間接接原因。
???   2、鑫光防腐公司負責人劉福明,督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不力,未能及時消除生產(chǎn)安全事故隱患,是發(fā)生事故的間接原因。
???   3、鑫光防腐公司未及時發(fā)現(xiàn)、治理和消除本單位安全事故隱患。公司雖制定了起重崗位操作規(guī)程,但未能督促從業(yè)人員嚴格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程,在事故發(fā)生當天,各級檢查均未及時發(fā)現(xiàn)并阻止吊裝場地工人站立在吊裝物下進行起吊作業(yè),也是發(fā)生事故的間接原因。
???   五、對事故單位和有關人員的責任認定和處理
???   1、朱洪杰,鑫光防腐公司吊裝場地工人,在對鋼管掛上吊鉤后未及時退到安全區(qū)域,違反操作規(guī)程在吊物下站立,并過早的發(fā)出起吊信號,對此次事故負有直接責任,鑒于朱洪杰已在事故中死亡,不予追究責任。
???   2、季茂強,鑫光防腐公司吊裝場地工人,違反起重機械安全操作規(guī)程,違反“十不吊”原則,進行吊裝操作,對此次事故負有直接責任。建議由鑫光防腐公司給予開除處分。
???   3、劉景華,鑫光防腐公司安全管理員,安全意識淡薄,對本企業(yè)隱患排查不到位,作為現(xiàn)場安全管理人員,未對存在重點、危險區(qū)域進行足夠的必要的安全檢查,未對工人的違章違紀行為及時發(fā)現(xiàn)和制止,對此次事故的發(fā)生負有管理責任。建議由鑫光防腐公司給予通報批評并依照公司內(nèi)部規(guī)定給予進一步處理。
???   4、韓占東,鑫光防腐公司車間主任,在車間級安全檢查中,工作不嚴不細,對從業(yè)人員在工作中是否嚴格遵守安全生產(chǎn)規(guī)章制度及操作規(guī)程檢查不力,對此次事故負有管理責任。建議由鑫光防腐公司給予撤職處分,并依據(jù)企業(yè)內(nèi)部管理規(guī)定進行進一步處理。
???   5、劉福明,滄州市鑫光鋼管防腐保溫有限公司總經(jīng)理。作為企業(yè)安全生產(chǎn)第一責任人,未能嚴格履行督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作,及時消除生產(chǎn)安全事故隱患職責,對本次事故的發(fā)生負有領導責任,依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第三十八條第一項之規(guī)定,建議由開發(fā)區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依法給予劉福明罰款人民幣2萬元(上年收入30%)的行政處罰。
???   6、鑫光防腐公司,未及時發(fā)現(xiàn)、治理和消除本單位安全事故隱患,未能督促從業(yè)人員嚴格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程。依照《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第三十七條第一項之規(guī)定,建議由開發(fā)區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依法給予鑫光防腐公司罰款人民幣19萬元的行政處罰。
???   六、防范措施及建議
???   1、鑫光防腐公司要認真吸取事故教訓,全面落實企業(yè)內(nèi)部各類人員的責任,加強安全生產(chǎn)“三項制度”的宣傳和教育,嚴格落實“一崗雙責”,要逐級簽訂安全責任狀,進一步明確各崗位人員的安全生產(chǎn)職責。建議鑫光防腐公司結(jié)合本次事故在全廠召開全體職工大會,總結(jié)事故教訓,提出整改方法,對事故相關責任人員落實獎懲情況予以通報。
???   2、鑫光防腐公司要舉一反三,加強對起重機械、廠內(nèi)車輛、電工、電焊等特種作業(yè)崗位的安全管理,對于以上崗位人員要嚴格培訓,登記建檔,動態(tài)管理;對各類特種設備要定期檢測,確保處在檢測周期內(nèi),確保設備安全裝置穩(wěn)定、合格;對特種設備使用及特種作業(yè)環(huán)境要定期檢查,清除因環(huán)境混亂引起的各類安全隱患。
???   3、鑫光防腐公司要結(jié)合專家查隱患活動,利用安全專家到廠指導的機會,全面開展隱患排查治理活動,對易發(fā)生事故的危險區(qū)域加大檢查力度與頻次,對于檢查出的安全隱患,嚴格按照隱患排查治理制度落實整改。對難點、重點隱患要及時制定整改方案。廠級、車間、班組要健全檢查記錄、整改記錄。
???   4、鑫光防腐公司安全管理人員要認真學習《安全生產(chǎn)法》、《事故報告和調(diào)查處理條例》等法律法規(guī),增強安全意識,加強安全管理。切實加強對工人的安全教育和技能培訓,尤其是加強對新入廠員工的三級教育,進一步提高工人的安全意識、操作技能和應急處置能力,堅決杜絕此類事故的再次發(fā)生。
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