1995年3月4日下午2：20分，溧水縣南京華晶化工有限公司化工分廠(chǎng)磺酸車(chē)間發(fā)生1號(hào)離心機(jī)在運(yùn)行過(guò)程中解體，造成3人死亡的重大死亡事故。
　　事故發(fā)生后，晶橋鄉(xiāng)黨委、政府的主要領(lǐng)導(dǎo)立即趕到現(xiàn)場(chǎng)，組織搶救傷員，同時(shí)向上級(jí)有關(guān)部門(mén)報(bào)告。溧水縣政府的有關(guān)部門(mén)及縣領(lǐng)導(dǎo)先后趕到現(xiàn)場(chǎng)了解事故情況，對(duì)事故的調(diào)查處理、人員搶救、善后處理及安全工作做了布置和安排。
　　江蘇省勞動(dòng)局、總工會(huì)，南京市勞動(dòng)局、經(jīng)委、總工會(huì)，縣勞動(dòng)局、計(jì)經(jīng)委、總工會(huì)等有關(guān)部門(mén)及市、縣檢察機(jī)關(guān)也都先后趕赴現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查處理，并要求晶橋鄉(xiāng)政府、南京晶華化工有限公司認(rèn)真吸取這起事故的教訓(xùn)，穩(wěn)定職工情緒，采取積極有效措施，恢復(fù)生產(chǎn)前要把安全工作做好。
　　根據(jù)國(guó)家有關(guān)規(guī)定，受省勞動(dòng)局的委托，經(jīng)南京市安全生產(chǎn)委員會(huì)研究，決定立即成立事故調(diào)查組，同時(shí)聘請(qǐng)有關(guān)工程技術(shù)人員成立了專(zhuān)家組。調(diào)查組在對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查取證、計(jì)算、驗(yàn)定的基礎(chǔ)上，認(rèn)真進(jìn)行了分析，先后召開(kāi)了五次事故分析會(huì)，基本查明了事故的經(jīng)過(guò)、原因和責(zé)任，并對(duì)有關(guān)責(zé)任人處理意見(jiàn)及整改提出了建議?，F(xiàn)將事故調(diào)查報(bào)告如下：

　　一、事故經(jīng)過(guò)：

　　化工分廠(chǎng)磺酸車(chē)間于92年10月竣工投產(chǎn)，產(chǎn)品為對(duì)甲苯磺酸。工藝上布設(shè)離心工段，共四臺(tái)離心機(jī)，離心機(jī)的作用為磺酸脫酸(硫酸)用。
　　1號(hào)離心機(jī)是從原溧水縣城郊麻紡廠(chǎng)(現(xiàn)已關(guān)閉)購(gòu)回，該離心機(jī)屬SS型三足離心機(jī)，是用于麻紡產(chǎn)品脫膠用，在本廠(chǎng)使用時(shí)間較短，購(gòu)回時(shí)經(jīng)認(rèn)定為九成新，當(dāng)時(shí)，配套電機(jī)為普通電機(jī)，轉(zhuǎn)速為960r／n，后經(jīng)廠(chǎng)方改造為初速為零最高速為960r/n的調(diào)速電機(jī)。該離心機(jī)于94年8月更換了一只轉(zhuǎn)鼓(現(xiàn)使用的轉(zhuǎn)鼓由原觀出銅礦轉(zhuǎn)讓)?，F(xiàn)已使用兩年并歷次修理，該離心機(jī)其他部件都不同程度的進(jìn)行過(guò)修理或更換部件。
　　95年3月3日上午8時(shí)，1號(hào)離心機(jī)調(diào)速電機(jī)控制器內(nèi)保險(xiǎn)絲燒斷，經(jīng)電工曹小榮(經(jīng)培訓(xùn)取證)、檢查發(fā)現(xiàn)主要是調(diào)速電機(jī)上測(cè)速器受潮，滲水引起短路所致。后經(jīng)拆出由電工曹小榮在電爐烘干一天。3月4日上午于先宏(車(chē)間副主任)指派電工史紹方(經(jīng)培訓(xùn)取證）去安裝測(cè)試，史用萬(wàn)用表12×1K測(cè)量絕緣程度，指針不動(dòng)，認(rèn)為可裝，并裝好后空試電機(jī)時(shí)發(fā)現(xiàn)調(diào)速電機(jī)不轉(zhuǎn)，控制器失靈，隨即便換上一只新控制器，經(jīng)快慢反復(fù)調(diào)試正常后交給班長(zhǎng)徐連伙試機(jī)，轉(zhuǎn)速額定50一100轉(zhuǎn)／分，于上午10時(shí)左右開(kāi)始投料生產(chǎn)，由操作工陳百根、徐金根一組投料四次，出成品約400kg左右，未發(fā)生異?，F(xiàn)象，在第五次投料完畢后，即下午2：20分左右，離心機(jī)突然解體，外套和機(jī)座、機(jī)腳向西南方向飛出，離心機(jī)內(nèi)襯向東北方向飛出，將當(dāng)班正在操作的陳百根、徐金根二人均砸傷，并把距離離心機(jī)向4米的吸收工徐孝全同時(shí)砸傷，事故發(fā)生后，車(chē)間人員立即向廠(chǎng)部匯報(bào)，全廠(chǎng)全力救護(hù)傷者并及時(shí)送往縣人民醫(yī)院搶救。徐孝全于當(dāng)日下午4：00分搶救無(wú)效死亡，徐金根經(jīng)縣人民醫(yī)院緊急包扎后在送往南京的途中死亡。陳百根于3月5日上午6：00分在南京第一人民醫(yī)院全力搶救無(wú)效死亡。
　　死亡人員情況如下：
　　姓名性別年齡工種文化程度從事本工種年限接受安全教育情況傷亡情況陳百根女43離心操作工文盲8個(gè)月接受一定的安全教育死亡
　　徐金根男21離心操作工職高9個(gè)月死亡
　　徐孝全男23吸收工職高2年半死亡
　　這起事故造成的經(jīng)濟(jì)損失達(dá)10.415萬(wàn)元。

　　二、事故原因：

　　根據(jù)對(duì)事故的調(diào)查分析和專(zhuān)家組的“技術(shù)鑒定報(bào)告”，調(diào)查組認(rèn)為這起事故是由于設(shè)備老化，腐蝕嚴(yán)重且設(shè)備的完好性尤其是安全性（安全系數(shù)幾乎沒(méi)有）不能承受離心機(jī)工作時(shí)突然增大的離心力，因而最終解體造成３人死亡的重大事故。
　　事故原因分析如下：
　　⒈事故的直接原因：
　?、澹碧?hào)離心機(jī)完好程度差，無(wú)法保證系統(tǒng)的安全運(yùn)行；
　?、俎D(zhuǎn)鼓與鼓底連結(jié)的不銹鋼鉚釘僅剩總數(shù)的１／６，其他代用的螺栓材質(zhì)差、數(shù)量少（僅剩９只），直徑小（為Ｍ１０螺栓）在腐蝕條件下工作，強(qiáng)度也下降，所有緊固能力最多只能達(dá)到原設(shè)備設(shè)計(jì)要求的１／３左右；
　?、谵D(zhuǎn)鼓上應(yīng)有三道腰箍，而實(shí)際上沒(méi)有，這使得轉(zhuǎn)鼓的抗離心力強(qiáng)度嚴(yán)重下降。轉(zhuǎn)鼓賀周接頭的焊接縫遇一定的離心力時(shí)發(fā)生崩綻，斷開(kāi)；
　?、壑С修D(zhuǎn)鼓的三只擺桿（三足）內(nèi)的緩沖彈簧因腐蝕嚴(yán)懲不能起調(diào)節(jié)重心加強(qiáng)穩(wěn)定的作用，使得離心力在局部增大。
　　㈡因調(diào)速電機(jī)及電氣線(xiàn)路等原因，離心機(jī)經(jīng)常處于較高的轉(zhuǎn)速并有突然增速的條件；
　?、倏刂齐姍C(jī)的調(diào)速器所示的轉(zhuǎn)速與實(shí)際不符，電機(jī)實(shí)際轉(zhuǎn)速高于調(diào)速器所指示轉(zhuǎn)速20%左右，并帶動(dòng)離心機(jī)增速20%以上。離心機(jī)的增速使得離心機(jī)的離心力得到增加；
　　②插座短路或斷路打火使調(diào)速電機(jī)轉(zhuǎn)速突然增速，使得離心機(jī)的離心力突然增大。
　　由予以上兩方面的原因，導(dǎo)致在下午上班后的離心機(jī)運(yùn)行過(guò)程中，線(xiàn)路發(fā)生短路或斷路打火，控制器失控，電機(jī)增速帶動(dòng)離心機(jī)的轉(zhuǎn)速增大，離心力成倍增加。（速度是影響離心力最突出的因素)，轉(zhuǎn)鼓由于緊固螺栓斷裂以及沒(méi)有腰箍開(kāi)始綻縫(焊縫處)，轉(zhuǎn)鼓外緣從圓形向凸輪和漏斗狀變化，由于高速旋轉(zhuǎn)的轉(zhuǎn)鼓和物料既產(chǎn)生很大的離心力，同時(shí)也產(chǎn)生一個(gè)向上方的分力，以致于造成轉(zhuǎn)鼓與鼓底的分離，并擊壞了離心機(jī)外罩及罩上方的限量周圓罩，因而和向一側(cè)飛去并擊斷了一側(cè)的支承腳飛離了工作平臺(tái)，飛出的部分雖是向一側(cè)呈曲線(xiàn)狀飛離，同時(shí)本身還進(jìn)行著自轉(zhuǎn)，因而增大了作用力和破壞力，導(dǎo)致三人被當(dāng)場(chǎng)砸傷。