一、事故概況
　　　2010年8月11日哈爾濱工務(wù)機(jī)械段011103＃軌道車(chē)在博克圖站調(diào)車(chē)作業(yè)，由工九(停留)線(xiàn)牽出軌道平車(chē)3輛轉(zhuǎn)線(xiàn)，越過(guò)117#道岔后，司機(jī)采取制動(dòng)準(zhǔn)備停車(chē)，由于總風(fēng)缸風(fēng)壓不足，且未連結(jié)軌道車(chē)與平車(chē)之間制動(dòng)軟管，車(chē)組制動(dòng)失效，擠過(guò)28#道岔，越過(guò)32#道岔進(jìn)入18道(安全線(xiàn))沖上土擋，造成軌道車(chē)1軸1、2位脫線(xiàn)。
　　　二、事故原因及教訓(xùn)
　　　1、軌道車(chē)司機(jī)及單位指派的調(diào)車(chē)人員嚴(yán)重違章操作。司機(jī)在軌道車(chē)總風(fēng)缸風(fēng)壓不足的情況下，未作制動(dòng)試驗(yàn)，盲目動(dòng)車(chē)，調(diào)車(chē)人員未按作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)聯(lián)接風(fēng)管，致使連掛車(chē)輛失去制動(dòng)力，司機(jī)在動(dòng)車(chē)前，未開(kāi)啟軌道車(chē)運(yùn)行監(jiān)控裝置，失去了設(shè)備控制作用。
　　　2、調(diào)車(chē)管理失控。施工主體單位大修三車(chē)間沒(méi)有組織對(duì)本單位調(diào)車(chē)人員有針對(duì)性地進(jìn)行作業(yè)場(chǎng)所股道、坡度等有關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，軌道車(chē)司機(jī)、調(diào)車(chē)人員對(duì)博克圖站要進(jìn)行調(diào)車(chē)作業(yè)的線(xiàn)路有6.9‰的大坡道不掌握，調(diào)車(chē)負(fù)責(zé)人作為調(diào)車(chē)的指揮者沒(méi)有執(zhí)行調(diào)車(chē)作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，沒(méi)有落實(shí)安全措施。
　　　3、施工管理職責(zé)缺位。工務(wù)機(jī)械段軌道車(chē)由綜合機(jī)修車(chē)間管理， 施工主體大修三車(chē)間使用，而施工主體車(chē)間卻未把軌道車(chē)納入本車(chē)間。管理范疇，對(duì)軌道車(chē)管理職責(zé)界定不夠清晰。