株洲機(jī)務(wù)段K931次旅客列車制動失靈事故
一、事故概況
2010年6月16日,廣鐵集團(tuán)株洲機(jī)務(wù)段機(jī)車乘務(wù)員值乘SS8-214#機(jī)車,擔(dān)當(dāng)京廣線衡陽至廣州間K931次旅客列車牽引任務(wù)(編組17輛、總重932噸、計長40.5)。6時14分,列車由衡陽站開車,列車運行至衡陽至周家坳區(qū)間,司機(jī)按規(guī)定進(jìn)行貫通試驗,發(fā)現(xiàn)列車降速緩慢,但未與運轉(zhuǎn)車長聯(lián)控上,緩解充風(fēng)后司機(jī)再次進(jìn)行貫通試驗,并與運轉(zhuǎn)車長進(jìn)行聯(lián)控,運轉(zhuǎn)車長回答尾部車輛風(fēng)表沒有減壓,同時司機(jī)發(fā)現(xiàn)列車仍沒有明顯降速,立即采取緊急制動措施并通知運轉(zhuǎn)車長使用緊急制動閥停車,6時23分,列車停于K1758+368m處。列車區(qū)間停車后,司機(jī)檢查發(fā)現(xiàn)機(jī)車與車列連接端的機(jī)車列車管、供風(fēng)管軟管安裝錯誤,請求進(jìn)周家坳站側(cè)線停車處理,周家坳側(cè)線停車后,司機(jī)將錯裝軟管倒裝后開車,并于耒陽站更換機(jī)車,造成本列晚點共計2小時52分,構(gòu)成鐵路交通一般C類事故(C15)。
二、原因及教訓(xùn)
1、行修作業(yè)人員錯誤安裝軟管,層層漏檢,多個環(huán)節(jié)把關(guān)失控,為事故埋下嚴(yán)重隱患。6月15日10時52分,SS8-214#機(jī)車牽引K9004次旅客列車達(dá)到廣州站后,進(jìn)入廣州機(jī)務(wù)段整備場進(jìn)行整備作業(yè),廣州機(jī)務(wù)段檢修車間行修人員在對到期的機(jī)車列車管軟管及供風(fēng)管軟管進(jìn)行更換時,將SS8-214#機(jī)車Ⅱ端軟管安裝錯誤,但行修工長、整備司機(jī)驗收時均未發(fā)現(xiàn),為事故埋下隱患。6月16日1時10分,SS8-214#機(jī)車牽引T38次旅客列車達(dá)到衡陽站后(SS8-214#機(jī)車Ⅰ端與車列連掛),進(jìn)入株洲機(jī)務(wù)段衡陽車間整備場進(jìn)行整備作業(yè),但整備作業(yè)人員未發(fā)現(xiàn)機(jī)車軟管錯裝,沒有起到檢查把關(guān)的作用。T38次、K931次本務(wù)司機(jī)在機(jī)車出庫檢查、與車列連掛前的檢查等環(huán)節(jié)都沒有發(fā)現(xiàn)機(jī)車軟管錯裝,層層漏檢,最終導(dǎo)致事故發(fā)生。
2、K931次本務(wù)司機(jī)發(fā)現(xiàn)機(jī)車軟管錯裝隱瞞不報,違章操作,臆測行車,造成惡劣影響。K931次本務(wù)司機(jī)在列車區(qū)間停車后,檢查發(fā)現(xiàn)機(jī)車軟管安裝錯誤,知情不報,隱瞞事實,在周家坳站停車處理后,再次隱瞞事實真相,嚴(yán)重干擾了事故調(diào)查和正常的運輸組織,性質(zhì)嚴(yán)重,影響極其惡劣。而且,K931次本務(wù)司機(jī)發(fā)現(xiàn)列車制動失靈后,沒有立即投用機(jī)車電阻制動,違反了《事故通報》(運裝機(jī)運電〔2009〕3967#)關(guān)于“運行途中發(fā)現(xiàn)折角塞門關(guān)閉或列車制動力不足時,應(yīng)立即投用機(jī)車電阻制動”的規(guī)定,并在明知車輛喪失制動力的情況下,臆測行車,進(jìn)入周家坳站時最高速度22km/h,存在極大的安全隱患。
3、廣鐵集團(tuán)未真正吸取“6·29”、“12·4”事故教訓(xùn),機(jī)務(wù)安全管理薄弱?!?·29”因列車制動失靈導(dǎo)致的旅客列車沖突事故發(fā)生在廣鐵集團(tuán)管內(nèi),后果嚴(yán)重,損失慘重,但沒有引起廣鐵集團(tuán)的高度重視和警覺。特別是,“12·4”因機(jī)車軟管安裝錯誤導(dǎo)致的列車制動失靈事故發(fā)生后,鐵道部專門下發(fā)了《事故通報》(運裝機(jī)運電〔2009〕3967#),就全路吸取事故教訓(xùn)提出了明確要求,但相關(guān)要求在廣鐵集團(tuán)沒有得到很好的貫徹落實,對防止雙管供風(fēng)機(jī)車軟管錯裝重視不夠、措施不力,最終造成同類事故重復(fù)發(fā)生,教訓(xùn)極為深刻。