事故經(jīng)過
??????? 2003 年4 月20日1 時28 分，某石化分公司鐵管處司機秦某，副司機李某駕駛東風(fēng)4 型3677 號機車，牽引3401 次列車到達南站4 道，然后由4 道折返3 道進行連掛作業(yè)。1 時43分，機車與停留車列連掛組成3402 次列車（前2 輛為空罐車、
??????? 后36 輛為柴油重車）。之后進行檢車和甩車作業(yè)。1 時56分，3402 次列車（甩車后前2 輛為空罐車、后35 輛為柴油重車）開往北站。當(dāng)列車駛出南站500 米左右下坡道處司機對列車實施第一次制動，列車沒有減速。司機馬上對列車實施緊急制動，發(fā)現(xiàn)制動失效，隨即向北站及交接站呼叫報告。2 時03 分列車沖過北站，交接站在接到列車放飏信息后，果斷啟用安全線等應(yīng)急措施。2 時16 分，3402 次列車沖出交接站安全線土擋脫軌顛覆，油品泄漏引發(fā)火災(zāi)。導(dǎo)致1 人（企外）死亡、1 人輕傷，直接經(jīng)濟損失344.89 萬元。
??????? 事故原因
??????? 1.直接原因：
??????? 這起事故的直接原因是3402 次列車前部前端折角塞門被關(guān)閉，造成后部車輛不制動，導(dǎo)致列車制動失效放飏，沖出安全線土擋，脫軌顛覆并引起火災(zāi)。
??????? 2.間接原因：
??????? （1）南站當(dāng)班值班員在編制列車編組計劃時，違反相關(guān)的牽引車輛定數(shù)管理規(guī)定的限載2500 噸，編組2536 噸，致使在發(fā)車前需要減機車牽引重量。在減機車牽引重量時，再次違反該規(guī)定，下達甩第1 輛空車指令（甩空車后機車牽引重量為2515 噸，仍超重），給關(guān)閉第2 輛車前端折角塞門埋下了隱患。
??????? （2）南站列檢員違反鐵管處《車站工作細則》第34 條第2 款關(guān)于試風(fēng)不少于3 次的規(guī)定，在試風(fēng)2 次后就發(fā)出試風(fēng)完畢信號，沒有進行第3 次試風(fēng)，失去了發(fā)現(xiàn)折角塞門關(guān)閉的機會。
??????? （3）南站列檢員、司機違反鐵道部《鐵路技術(shù)管理規(guī)程》第198 條簡略試驗第5 項“在列車制動軟管有分離情況時，應(yīng)進行列車制動機簡略試驗”的規(guī)定。在甩尾車作業(yè)后，沒有進行列車制動機簡略試驗，失去了最后發(fā)現(xiàn)折角塞門關(guān)閉的機會。
??????? （4）司機違反鐵道部《鐵路技術(shù)管理規(guī)程》第268 條“貨物列車在站停車時，司機必須是列車發(fā)車前保持制動狀態(tài)。發(fā)車前，司機鳴示緩解信號，進行緩解，確認發(fā)車條件具備后，方可起動列車”的規(guī)定。
??????? （5）南站管理不嚴，發(fā)生編組、調(diào)車、試風(fēng)、記錄等方面的違規(guī)現(xiàn)象是此次事故發(fā)生的管理原因。
??????? （6）鐵管處規(guī)章制度不完善，教育培訓(xùn)不到位，日常管理不嚴格。是導(dǎo)致事故發(fā)生的又一管理原因。
??????? 事故責(zé)任處理
??????? 根據(jù)新疆維吾爾自治區(qū)新安監(jiān)字[2003]191 號“關(guān)于對中國石油某石化分公司‘4.20’火車顛覆重大事故的處理決定”以及股份公司化工與銷售分公司對事故處理批復(fù)的意見，按照事故處理“四不放過”的原則，對“4.20” 火車顛覆重大事故有關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人員做如下處理：
??????? 1.對事故責(zé)任單位鐵管處的經(jīng)濟處罰
??????? 根據(jù)某石化公司《事故管理規(guī)定》4.4.5 條中的經(jīng)濟處罰規(guī)定，對發(fā)生上報股份公司重大事故的責(zé)任單位鐵管處，給予10 萬元的經(jīng)濟處罰。
??????? 2.司法機關(guān)處理人員
??????? 賀某，某石化分公司鐵管處南站當(dāng)班值班員。在編組列車時，違反規(guī)定超軸編組；違反操作程序，被其關(guān)閉的機次2 位前端塞門沒有恢復(fù)到開通位置，導(dǎo)致列車制動系統(tǒng)失效，對事故負有直接責(zé)任。根據(jù)《刑法》第132 條之規(guī)定，已由司法機關(guān)追究其刑事責(zé)任。
??????? 3.政處分人員
??????? （1）秦某，某石化分公司鐵管處機務(wù)段3402 次機車司機。違反鐵道部《鐵路技術(shù)管理規(guī)程》第198 條規(guī)定，對機車僅試風(fēng)二次，且在車尾甩車后未進行列車制動機簡略試驗。違反第268 條規(guī)定，在機車啟動前，未將機車保持制動狀態(tài)。違反操作規(guī)定，減化操作程序。對事故的發(fā)生負有重要責(zé)任。鑒于其已在事故中死亡，不再追究其責(zé)任。
??????? （2）楊某，某石化分公司鐵管處南站當(dāng)班列檢員。未嚴格執(zhí)行《車站工作細則》第34 條第2 款：試風(fēng)不少于3 次的規(guī)定，僅發(fā)出兩次試風(fēng)信號。違反《鐵路技術(shù)管理規(guī)程》第198 條的規(guī)定，在甩車后未向司機發(fā)出信號要求試風(fēng)，屬于違章作業(yè)。對事故的發(fā)生負有重要責(zé)任。依據(jù)國務(wù)院《企業(yè)職工獎懲條例》和公司《員工手冊》的規(guī)定，給予開除廠籍，留用察看二年的處分。
??????? （3）張某，某石化分公司鐵管處南站副站長兼安全員。在工作中沒有認真履行職責(zé)，安全檢查不到位，對司值班員、列檢人員違規(guī)行為監(jiān)督管理不力，對安全制度落實不到位，對事故的發(fā)生負有直接管理責(zé)任，給予行政撤職處分。
??????? （4）某，鐵管處南站當(dāng)班列檢員。未嚴格執(zhí)行《車站工作細則》第34 條第2 款：試風(fēng)不少于3 次的規(guī)定，僅發(fā)出兩次試風(fēng)信號。違反《鐵路技術(shù)管理規(guī)程》第198 條的規(guī)定，在甩車后未提出試風(fēng)要求，屬于違章作業(yè)。對事故的發(fā)生負有次要責(zé)任，給予行政記過處分。
??????? （5）徐某，鐵管處南站支部書記。同站長共同負責(zé)管理工作，在工作中沒有認真履行監(jiān)督管理職責(zé)，對司機、值班員、列檢人員違規(guī)行為監(jiān)督管理不力，致使本單位員工安全意識較差，執(zhí)行規(guī)章制度不嚴格，對事故的發(fā)生負有直接管理責(zé)任，給予行政記過處分。
??????? （6）石某，鐵管處南站站長，當(dāng)天值班干部。違反鐵管處《干部值班管理規(guī)定》，未能及時監(jiān)督檢查在崗人員工作情況。對司機、值班員、列檢人員的違規(guī)行為監(jiān)督檢查不到位。對事故的發(fā)生負有直接管理責(zé)任，給予行政警告處分。
??????? （7）馮某，鐵管處安監(jiān)機動室主任。安全生產(chǎn)監(jiān)督管理不到位，對司機、值班員、列檢人員違規(guī)行為監(jiān)督管理不力。對事故的發(fā)生負有監(jiān)督責(zé)任，給予行政警告處分。
??????? （8）施某，鐵管處生產(chǎn)調(diào)度室主任。對車輛超軸現(xiàn)象監(jiān)督、考核、管理不到位；對列車作業(yè)計劃變更程序管理欠缺。對事故的發(fā)生負有管理責(zé)任，給予行政警告處分。
??????? （9）甄某，鐵管處副處長。作為主管運輸生產(chǎn)、安全生產(chǎn)的領(lǐng)導(dǎo)，對安全工作缺乏有效的監(jiān)督檢查。對安全工作落實不到位，員工安全意識不強的現(xiàn)象失察，職責(zé)管理失職，對事故發(fā)生負有主要管理責(zé)任，給予行政記大過處分。
??????? （10）何某，鐵管處常務(wù)副處長。對安全工作重視不夠，監(jiān)督檢查不力，致使基層單位管理不落實。對事故發(fā)生負有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予行政警告處分。
??????? （11）王某，鐵管處黨委書記，主持全面工作。作為鐵管處安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，對安全工作重視不夠，監(jiān)督檢查不力，致使基層單位管理不落實。對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予撤消黨內(nèi)職務(wù)處分。
??????? （12）李某，石化公司副總工程師、安全總監(jiān)兼安全質(zhì)量環(huán)保處處長。對事故負有安全監(jiān)督管理的領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予行政警告處分。
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