2005年5月7日6時(shí)45分，某石油管理局第一鉆井工程公司鉆前工程分公司，在廊坊市廣陽區(qū)州16-52X井井場(chǎng)進(jìn)行井架基礎(chǔ)、底座的拆卸、裝車和基礎(chǔ)回收作業(yè)過程中發(fā)生一起死亡1人、經(jīng)濟(jì)損失50000元的較大生產(chǎn)安全事故。
　　　一、事故經(jīng)過
　　第一鉆井工程公司主要以石油、天然氣勘探開發(fā)及鉆井工程施工為主，兼營(yíng)土方工程施工及鉆井泥漿液制造。所屬鉆前工程分公司，主要負(fù)責(zé)井架安裝、水電安裝、土方工程、井隊(duì)搬遷等開鉆前的準(zhǔn)備工作。
　　該鉆井工程公司50518鉆井隊(duì)負(fù)責(zé)州16-52X井施工，該井于2005年4月24日一開，5月5日完井電測(cè)，從5月6日上午8時(shí)開始，由鉆井隊(duì)和鉆前工程分公司拆設(shè)備做搬遷準(zhǔn)備，5月6日下午，冀中項(xiàng)目組生產(chǎn)會(huì)安排鉆井隊(duì)、鉆前工程分公司等單位從5月7日早6時(shí)30分開始進(jìn)行設(shè)備搬遷，明確由鉆前工程分公司負(fù)責(zé)鉆井隊(duì)井架底座、底座基礎(chǔ)、生活區(qū)營(yíng)房和井場(chǎng)外圍設(shè)備拆裝。鉆前工程分公司在5月6日下午16時(shí)召開生產(chǎn)會(huì)，安排安裝隊(duì)參加搬遷作業(yè)。安裝隊(duì)副隊(duì)長(zhǎng)蘇某安排（因隊(duì)長(zhǎng)在二連項(xiàng)目組工作，蘇某主持本隊(duì)生產(chǎn)工作），由蘇某帶領(lǐng)鄢某（安裝工）、李某（基礎(chǔ)工）、郭某（基礎(chǔ)工）到州16-52X井。
　　5月7日6時(shí)20分，蘇某帶領(lǐng)鄢某、李某和郭某到達(dá)州16-52X井，蘇某、鄢某負(fù)責(zé)井架底座鉆機(jī)大梁（重量4371千克）的拆卸，李某、郭某負(fù)責(zé)井架基礎(chǔ)的回收。華北石油管理局運(yùn)輸公司九大隊(duì)吊車司機(jī)孫某，把吊車（加騰40噸，車牌冀R03340）擺放在井架底座右前方配合作業(yè)。6時(shí)30分，蘇某用鋼絲繩套將井架底座鉆機(jī)副梁掛好，把固定鉆機(jī)副梁的銷子砸掉后，由25噸吊車吊裝到卡車上運(yùn)走，接著鄢某把另兩個(gè)鋼絲繩套掛在40噸吊車的副鉤上，并送到井架底座鉆機(jī)大梁的上方，由蘇某將鋼絲繩套穿過鉆機(jī)大梁掛在吊車的副鉤上，指揮吊車把鋼絲繩套繃緊后，蘇某開始用大錘砸鉆機(jī)大梁固定銷子，砸掉左側(cè)4個(gè)銷子后，接著砸右側(cè)4個(gè)銷子，在砸最后一個(gè)銷子——右側(cè)前上端銷子時(shí)，銷子退到固定銷孔內(nèi)卸不下來，就用墊錘墊上頂固定銷子，鄢某站在鉆臺(tái)底座下部用手舉著墊錘，蘇某站在右側(cè)井架底座的空檔處，用大錘砸墊錘頂固定銷子，當(dāng)固定銷子被頂出后，墊錘卡在銷子孔內(nèi)，蘇某站在右側(cè)井架底座的空檔處，指揮吊車司機(jī)孫某上提、下放吊鉤活動(dòng)鉆機(jī)大梁，墊錘沒有掉下來，蘇某又指揮吊車司機(jī)孫某揚(yáng)扒桿活動(dòng)鉆機(jī)大梁，墊錘仍未掉下，6時(shí)45分，蘇某再次指揮吊車司機(jī)孫某起點(diǎn)吊鉤活動(dòng)鉆機(jī)大梁，吊車司機(jī)孫某上提吊鉤力量過大，將卡在銷子孔內(nèi)的墊錘擠出后，鉆機(jī)大梁猛地被吊起來并成弧線向西偏南方向擺去，將蘇某擠在鉆臺(tái)加高鋪臺(tái)內(nèi)側(cè)邊沿上，造成蘇某腹部受傷，經(jīng)搶救無效死亡。
　　　二、事故原因
　?。ㄒ唬┲苯釉?br> 　　1、吊車揚(yáng)扒桿之后沒有調(diào)整扒桿角度就上提吊鉤，造成吊鉤對(duì)吊物的斜拉，在墊錘被擠出、鉆機(jī)大梁被起吊時(shí)，鉆機(jī)大梁以比較快的速度成弧線向吊車扒桿方向擺動(dòng)，將處于吊車扒桿左前方、吊物右側(cè)的蘇某擠在鉆臺(tái)鋪臺(tái)上。
　　2、蘇某在指揮吊車時(shí)，沒有識(shí)別出吊物受斜拉后向自身方向擺動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)。
　　3、吊車司機(jī)孫某未按起重作業(yè)安全操作規(guī)程操作。在上提吊鉤時(shí)操作不慎，上提力量過大，使鉆機(jī)大梁猛地被吊起來，以比較快的速度擺動(dòng)。
　　（二）間接原因
　　1、鉆前工程分公司安裝隊(duì)副隊(duì)長(zhǎng)蘇某在施工作業(yè)前，沒有認(rèn)真、詳細(xì)地向職工進(jìn)行施工內(nèi)容、安全措施交底，對(duì)施工作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的吊車指揮、安全監(jiān)督等分工不明確，蘇某邊指揮吊車邊進(jìn)行其它作業(yè)，作業(yè)秩序混亂。
　　2、第一鉆井工程公司HSE作業(yè)文件《起重機(jī)械安全管理規(guī)定》中，明確規(guī)定特種設(shè)備作業(yè)人員必須取得特種設(shè)備作業(yè)人員證，方可上崗作業(yè)。蘇某未經(jīng)有資質(zhì)的機(jī)構(gòu)進(jìn)行專門培訓(xùn)，未取得特種設(shè)備作業(yè)人員證，缺乏在特殊情況下的避險(xiǎn)能力，對(duì)起吊作業(yè)中存在的危險(xiǎn)因素沒有識(shí)別出來，未采取有效預(yù)防措施。
　?。ㄈ┕芾碓?br> 　　1、第一鉆井工程公司及其鉆前工程分公司安全監(jiān)督管理部門，雖然對(duì)本單位起重作業(yè)指揮進(jìn)行了規(guī)范，明確了起重作業(yè)專人指揮，但是，未嚴(yán)格按照“特種設(shè)備作業(yè)人員必須取得特種設(shè)備作業(yè)人員證，方可上崗作業(yè)”的規(guī)定進(jìn)行管理。對(duì)落實(shí)《起重機(jī)械安全管理規(guī)定》監(jiān)督不到位。
　　2、該管理局運(yùn)輸公司及其九大隊(duì)安全監(jiān)督管理部門，對(duì)吊車司機(jī)執(zhí)行安全操作規(guī)程的監(jiān)督不到位。