益陽市凱迪綠色能源開發(fā)有限公司“3?1”一般車輛傷害事故調(diào)查報告
2016年3月1日14時10分,益陽市凱迪綠色能源開發(fā)有限公司燃料場發(fā)生一起車輛傷害事故,致1人死亡,直接經(jīng)濟損失69.8萬元(不含事故罰款)。
根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》(國務院令第493號)及《益陽市人民政府辦公室關于生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理有關問題的通知》(益政辦發(fā)[2013]19號)規(guī)定,經(jīng)市人民政府批準,成立了由市安監(jiān)局牽頭的事故調(diào)查組,市安監(jiān)局副局長劉軼才任組長,益陽高新區(qū)管委會、市監(jiān)察局、市交警支隊、市總工會為成員單位,同時邀請市檢察院參加事故調(diào)查。
調(diào)查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則,通過現(xiàn)場勘驗、調(diào)查取證、制作詢問筆錄、收集相關書證、物證及影像資料,查明了該起事故發(fā)生的經(jīng)過和原因,認定了事故性質(zhì)和責任,提出了對事故有關責任人員和責任單位的處理建議及防范整改措施?,F(xiàn)將有關情況報告如下:
一、事故概況
(一)事故發(fā)生時間:2016年3月1日14點10分
(二)事故發(fā)生地點:益陽市凱迪綠色能源開發(fā)有限公司露天燃料場
(三)事故肇事車輛:1號裝載機
(四)事故責任單位:益陽市凱迪綠色能源開發(fā)有限公司
(五)事故類別:車輛傷害
(六)事故傷亡人數(shù):死亡1人
(七)直接經(jīng)濟損失:69.8萬元(不含事故罰款)
二、事故基本情況
(一)事故單位相關情況。
益陽市凱迪綠色能源開發(fā)有限公司(以下簡稱益陽凱迪電廠),成立于2007年2月12日,公司法定代表人李滿生,公司類型為有限責任公司(非自然人投資或控股的法人獨資),公司住所:益陽市高新區(qū)謝林港鎮(zhèn)北峰山村,注冊資本:陸仟萬元整,營業(yè)期限2007年2月12日至2027年2月11日,經(jīng)營范圍:政策允許的綠色能源開發(fā)與管理。
益陽凱迪電廠下設發(fā)電部和燃料部,燃料部屬于湖南格薪源生物質(zhì)燃料有限公司益陽項目部,湖南格薪源生物質(zhì)燃料有限公司(以下簡稱格薪源公司), 成立于2015年1月22日,公司法定代表人朱華銀,公司類型為有限責任公司(法人獨資),公司住所:長沙市芙蓉區(qū)五一大道158號,注冊資本:壹億元整,營業(yè)期限2015年1月22日至2035年1月22日,經(jīng)營范圍:生物質(zhì)燃料的開發(fā)、收集、加工、銷售及利用。
(二)益陽凱迪電廠料場管理及燃料收購相關情況
益陽凱迪電廠與格薪源公司同屬凱迪生態(tài)環(huán)境科技股份有限公司子公司,安全管理實行層級管理,根據(jù)集團公司分工,格薪源料場安全管理工作納入項目部所在地電廠安全管理體系、由所在地電廠負責消防及安全管理。益陽凱迪電廠總經(jīng)理胡峰波為安全生產(chǎn)第一責任人,格薪源公司益陽項目部總經(jīng)理李建華,負責燃料部全面工作,料場的安全與日常管理由料場管理部部長詹鵬具體負責。益陽凱迪電廠料場分1、2、3期干料棚和露天料場,其中1、2期干料棚由電廠發(fā)電部負責,3期干料棚與露天料場由格薪源公司益陽項目部負責,料場采用定置化管理,具體工作在料場部長和料場主管的領導下開展。
益陽凱迪電廠根據(jù)生產(chǎn)需求收購燃料,入廠燃料根據(jù)卸料需求及標準,采用人工卸料和機械卸料兩種方式。2015年9月益陽市朝陽恒昌房屋設備維修有限公司承包益陽凱迪電廠卸料業(yè)務,承包期為一年,并簽訂了《生物質(zhì)燃料卸料承攬合同》。
(三)肇事車輛及駕駛?cè)饲闆r
1、肇事車輛基本情況:肇事車輛為山東臨工裝載機,型號;LG953,出廠編號:C9019762,購買日期:2012年4月12日,使用地點:廠內(nèi),車輛所有人:益陽凱迪電廠。
2、駕駛?cè)嘶厩闆r:鄧躍海,男,1982年9月出生,益陽市赫山區(qū)謝林港鎮(zhèn)北峰山村人,事發(fā)時為肇事裝載機駕駛?cè)?。機動車駕駛證證號:430903198209121212,準駕車型為C1E,檔案編號:430900139535,初次領證日期:2005年11月7日,有效期至2017年11月7日。鄧躍海于2014年接受益陽凱迪電廠聘用,從事公司安排的相關工作,2015年7月18日經(jīng)公司安排到燃料部開裝載機,負責對公司收購的燃料進行收堆。
三、事故發(fā)生經(jīng)過及善后處理情況
2016年3月1日,益陽凱迪電廠入廠燃料量較多,1期干料棚是廠區(qū)燃料摻配和上料區(qū)域,2、3期干料棚已堆滿,由于干料棚場地有限,入廠燃料車輛不能及時進入棚內(nèi)卸料,于是被安排到露天料場卸運燃料。13時40分,稻殼車湘11-M3682運送稻殼到露天料場,在靠近西邊整料區(qū)域從南朝北由卸料隊長曹國平帶領盛放軍等6名卸料工對稻殼進行卸料。14時,卸料完畢,稻殼車湘11-M3682駛離燃料場,6名卸料工離開卸料區(qū)到整料區(qū)域準備休息,此時曹國平仍在卸料區(qū)域由東向西行走,并邊走邊接打電話。14時10分,司機鄧躍海駕駛1#裝載機沿燃料場邊緣至西邊整料區(qū)域?qū)⑿哆\的稻殼由南北方向進行收堆,鄧躍海看到稻殼車駛離卸料區(qū),卸料工已坐到整料區(qū)開始休息,但未注意到曹國平還在卸料區(qū)行走,于是駕駛裝載機倒車,在倒車過程中裝載機左側(cè)保險桿將曹國平撞倒,此時鄧躍海并未發(fā)現(xiàn)裝載機已撞人,繼續(xù)快速倒車,導致倒地后的曹國平被裝載機左側(cè)后輪刮傷,同時頭部遭裝載機左側(cè)前輪壓傷,這時正在整料區(qū)休息的卸料工盛放軍看到裝載機撞了人,立即呼叫鄧躍海停車,鄧躍海停車后立即與其它卸料工對受傷的曹國平進行查看,此時曹國平因頭部受傷嚴重當場死亡。
事故發(fā)生后,益陽凱迪電廠積極、迅速處理善后事宜,于3月2日與死者家屬達成賠償協(xié)議,善后工作平穩(wěn)有序。
四、事故原因及性質(zhì)
(一)事故的直接原因
1、裝載機駕駛員鄧躍海安全意識淡薄,違規(guī)違章操作,倒車前未察明作業(yè)車輛周圍情況,倒車速度過快。
2、1號裝載機左側(cè)后視鏡缺失、倒車語音警示系統(tǒng)損壞。
(二)事故的間接原因
1、益陽凱迪電廠安全生產(chǎn)主體責任落實不到位。未按要求對裝載機司機及卸料人員進行必要的安全教育培訓,從業(yè)人員安全意識淡薄,自我保護意識不強。
2、益陽凱迪電廠安全管理制度不健全,燃料場現(xiàn)場管理混亂,卸料與堆垛交叉作業(yè),企業(yè)安全生產(chǎn)管理人員督促、檢查安全生產(chǎn)工作不力,現(xiàn)場安全管理不到位,料場作業(yè)裝載機左側(cè)后視鏡缺失、倒車語音警示系統(tǒng)損壞的事故隱患未及時發(fā)現(xiàn)并消除。
(三)事故性質(zhì)
經(jīng)調(diào)查認定,益陽市凱迪綠色能源開發(fā)有限公司“3·1”一般車輛傷害事故是一起一般生產(chǎn)安全責任事故。
五、對事故有關責任人員及責任單位的處理建議
(一)免予追究責任人員
曹國平,益陽凱迪電廠卸料工,安全意識淡薄,自我保護意識不強,卸料結(jié)束后未及時撤離卸料區(qū)域,行進過程中接打手機,注意力不集中,未能及時避讓裝載機,對事故的發(fā)生負有責任,鑒于其在事故中死亡,建議免予追究責任。
(二)建議追究責任人員
1、鄧躍海,益陽凱迪電廠裝載機駕駛員,安全意識淡薄,在駕駛裝載機進行作業(yè)前未按要求檢查車輛是否處于良好狀態(tài),倒車前未察明車后左右情況,倒車速度過快,違規(guī)違章操作,對事故的發(fā)生負有直接責任,建議由公安機關依法追究其責任。
2、胡峰波,益陽凱迪電廠總經(jīng)理,督促、檢查安全生產(chǎn)工作不力,對從業(yè)人員安全培訓教育不到位,未及時消除生產(chǎn)安全事故隱患,對事故的發(fā)生負有重要領導責任,根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第一項之規(guī)定,建議由益陽市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依法給予罰款的行政處罰。
3、李建華,格薪源公司益陽項目部總經(jīng)理,督促、檢查安全生產(chǎn)工作不力,對聘用的卸料人員把關不嚴,對裝載機駕駛員違章操作行為發(fā)現(xiàn)不及時,對燃料場檢查監(jiān)督不到位,未及時消除生產(chǎn)安全事故隱患,對事故的發(fā)生負有重要領導責任,建議公司依據(jù)內(nèi)部規(guī)定給予處理。
4、詹鵬,格薪源公司益陽項目部管理部部長,負責料場安全與日常管理,未能認真履行職責,未認真組織開展隱患排查治理工作,對料場管理混亂等問題未及時進行整改,管理不力,對事故的發(fā)生負有主要領導責任,建議公司依據(jù)內(nèi)部規(guī)定給予處理。
5、劉爾東,格薪源公司益陽項目部料場主管,對設備管理業(yè)務不熟悉,對裝載機帶故障缺陷作業(yè)情況掌握不清,設備維護保養(yǎng)不到位,對事故的發(fā)生負有直接領導責任,建議公司依據(jù)內(nèi)部規(guī)定給予處理。
6、姜鑫,益陽凱迪電廠安健環(huán)專干,負責公司日常安全管理,檢查指導燃料場安全工作不力,對事故的發(fā)生負有領導責任,建議由公司依據(jù)內(nèi)部規(guī)定給予處理。
7、左彬,益陽凱迪電廠質(zhì)檢員,未認真履行現(xiàn)場安全監(jiān)管職責,現(xiàn)場安全巡查不力,未合理控制和引導卸料車輛到指定區(qū)域進行卸料,對事故的發(fā)生負有直接領導責任,建議由公司依據(jù)內(nèi)部規(guī)定給予處理。
(三)對責任單位的處理建議
益陽市凱迪綠色能源開發(fā)有限公司安全生產(chǎn)主體責任落實不到位,安全教育培訓不到位,燃料場現(xiàn)場安全管理不力,設備管理和維護、保養(yǎng)不到位,教育和督促從業(yè)人員嚴格遵守安全規(guī)章制度、安全操作規(guī)程不力,對事故的發(fā)生負有責任,根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一項之規(guī)定,建議由益陽市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依法給予罰款的行政處罰。
六、防范及整改措施
(一)益陽市凱迪綠色能源開發(fā)有限公司要深刻反思和吸取“3·1”事故教訓,嚴格履行企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任。
(二)公司要建立健全生產(chǎn)安全管理制度和生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度,完善裝卸作業(yè)安全操作規(guī)程,規(guī)范料場區(qū)域的定置化管理,加大料場現(xiàn)場的安全管理力度,教育和督促從業(yè)人員嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度和安全操作規(guī)程。
(三)公司要加強員工及臨時聘請人員的安全培訓教育,對從業(yè)人員的聘用要嚴格把關,對不符合公司聘用要求的人員一律予以清退。
(四)公司應建立健全廠內(nèi)機動車輛安全管理規(guī)章制度、安全技術(shù)管理檔案,加強對廠內(nèi)機動車輛的安全管理,確保廠內(nèi)機動車輛的安全運行。
(五)公司主要負責人及安全管理人員要認真履行安全生產(chǎn)管理職責,及時了解和掌握本單位安全生產(chǎn)狀況,及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患,杜絕生產(chǎn)安全事故的發(fā)生。
(六)益陽高新區(qū)謝林港鎮(zhèn)人民政府要加強轄區(qū)內(nèi)企業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)管執(zhí)法,相關職能部門切實履行監(jiān)管職能,幫助企業(yè)整治周邊環(huán)境,規(guī)范生產(chǎn)秩序,保證企業(yè)正常生產(chǎn),防止各類生產(chǎn)安全事故的發(fā)生。