2015年4月16日13時(shí)30分左右，上海欣豪起重安裝有限公司在上海寶山鋼鐵股份有限公司冷軋廠(chǎng)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)寶鋼冷軋廠(chǎng)）2030熱鍍鋅改造工地進(jìn)行施工作業(yè)前的準(zhǔn)備工作過(guò)程中，發(fā)生一起物體打擊事故，造成1人死亡。

根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）和《上海市實(shí)施〈生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例〉的若干規(guī)定》（滬府發(fā)〔2009〕12號(hào)），市安全監(jiān)管局會(huì)同市監(jiān)察局、市公安局寶山分局、市總工會(huì)，并邀請(qǐng)市檢察院組成事故調(diào)查組。調(diào)查組通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)查取證、綜合分析等，查明了事故原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)，提出了對(duì)事故相關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人的處理建議和事故防范與整改措施建議。現(xiàn)將調(diào)查情況報(bào)告如下：

一、基本情況

（一）事故相關(guān)單位情況

1. 上海欣豪起重安裝有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)欣豪公司），法定代表人：池學(xué)禮，住所：上海市寶山區(qū)蘊(yùn)川路5503號(hào)A1052室，經(jīng)營(yíng)范圍：普通機(jī)械設(shè)備安裝、維修、租賃等。

2. 上海雙天建筑工程有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)雙天公司），法定代表人：施金國(guó)，住所：上海市寶山區(qū)楊鑫路158號(hào)1號(hào)樓218室，經(jīng)營(yíng)范圍：房屋建筑工程、機(jī)電設(shè)備安裝工程等。

3. 中國(guó)二十冶集團(tuán)有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)二十冶公司），法定代表人：王英俊，住所：上海市寶山區(qū)盤(pán)古路777號(hào)，經(jīng)營(yíng)范圍：工程總承包、專(zhuān)業(yè)承包、技術(shù)裝備制造等。

（二）合同簽署情況

二十冶公司（發(fā)包方）與雙天公司（承包方）于2014年8月30日簽訂《建筑安裝工程專(zhuān)業(yè)分包合同》。雙方約定：雙天公司以專(zhuān)業(yè)分包的方式，負(fù)責(zé)寶鋼冷軋廠(chǎng)2030單元熱鍍鋅機(jī)組改造主體工程的設(shè)備安裝工作等。合同工期從2014年8月30日至2015年12月12日。雙方同時(shí)簽訂《建設(shè)工程承發(fā)包安全管理協(xié)議》。

雙天公司（承租單位）與欣豪公司（出租單位）于2015年1月10日簽訂《汽車(chē)式起重機(jī)租賃合同》。雙方約定：雙天公司因工程需要，于2015年1月15日至2016年1月15日，租用欣豪公司20～120噸汽車(chē)吊，從事機(jī)電設(shè)備安裝吊裝作業(yè)。具體使用時(shí)間根據(jù)雙天公司要求，以實(shí)際使用日期及現(xiàn)場(chǎng)使用臺(tái)班簽單為準(zhǔn)。雙方同時(shí)簽訂《設(shè)備租賃安全管理協(xié)議》。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和救援情況

2015年4月16日上午，欣豪公司員工李永強(qiáng)駕駛牌號(hào)為滬AF0721的汽車(chē)起重機(jī)，楊先念駕駛牌號(hào)為滬D28013的配重裝載卡車(chē)（掛車(chē)牌號(hào)為滬G0503掛），先后到達(dá)寶鋼冷軋廠(chǎng)2030熱鍍鋅改造工地。

9時(shí)30分左右，李永強(qiáng)將汽車(chē)起重機(jī)駛?cè)牍ぷ鲄^(qū)域，展開(kāi)支撐腿和吊車(chē)臂進(jìn)行吊裝作業(yè)前準(zhǔn)備工作。由于吊車(chē)旋轉(zhuǎn)半徑不夠，李永強(qiáng)在未向單位報(bào)告情況下，提出拆除汽車(chē)起重機(jī)上的副卷?yè)P(yáng)機(jī)，并與楊先念一起進(jìn)行拆除。

13時(shí)30分左右，李永強(qiáng)去聯(lián)系行車(chē)配合拆除工作，楊先念用榔頭、螺絲刀等工具先后拆除副卷?yè)P(yáng)機(jī)下方左、右兩側(cè)的固定銷(xiāo)，當(dāng)右側(cè)下方的固定銷(xiāo)被取下的瞬間，副卷?yè)P(yáng)機(jī)掉落，砸中楊先念。

事故發(fā)生后，李永強(qiáng)立即回到事故現(xiàn)場(chǎng)，檢查楊先念受傷的情況，同時(shí)立即撥打公司安全員李永祥的電話(huà)，匯報(bào)事故情況。

13時(shí)45分，欣豪公司員工李永祥駕車(chē)趕到事故現(xiàn)場(chǎng)，與現(xiàn)場(chǎng)雙天公司員工孟銀建一同將楊先念送往上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第三人民醫(yī)院進(jìn)行搶救。14時(shí)30分，楊先念經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

（一）事故傷亡情況

死者，楊先念，男，36歲，安徽省宿州市人，與欣豪公司簽訂勞動(dòng)合同。

（二）直接經(jīng)濟(jì)損失

事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失約131萬(wàn)元。

四、現(xiàn)場(chǎng)勘查情況和鑒定情況

（一）事故發(fā)生地點(diǎn)位于寶鋼冷軋廠(chǎng)2030熱鍍鋅改造工地，現(xiàn)場(chǎng)停有一輛牌號(hào)為滬AF0721的100噸汽車(chē)起重機(jī)，車(chē)頭向東。

（二）汽車(chē)起重機(jī)南側(cè)，靠近車(chē)身位置有一角柱，離吊機(jī)回轉(zhuǎn)中心點(diǎn)距離約為2.7米；北側(cè)為圍護(hù)彩鋼板，離汽車(chē)起重機(jī)距離約為3.9米；西側(cè)約50米左右處，停有一輛牌號(hào)為滬D28013的配重裝載卡車(chē)（掛車(chē)牌號(hào)為滬G0503掛），車(chē)頭向北。

（三）現(xiàn)場(chǎng)該汽車(chē)起重機(jī)前后支撐腿均已打開(kāi)，四處壓腳均與地面接觸，支撐腿橫梁離地高度1.25米。吊臂向上與地面呈約80度夾角，處于升起狀態(tài)。

（四）靠近汽車(chē)起重機(jī)尾部的地面上有一副卷?yè)P(yáng)機(jī)，尺寸為（長(zhǎng)x寬x高）1米x0.9米x0.7米，重量為0.8噸。該副副卷?yè)P(yáng)機(jī)安裝面上有四個(gè)固定銷(xiāo)安裝孔（槽），上部?jī)蓚€(gè)為U型開(kāi)口槽，下部?jī)蓚€(gè)為O形孔。副卷?yè)P(yáng)機(jī)側(cè)面油路、安裝電線(xiàn)接頭呈完好狀態(tài)。副卷?yè)P(yáng)機(jī)安裝位置離地高度為3.1米。

（五）現(xiàn)場(chǎng)汽車(chē)吊回轉(zhuǎn)平臺(tái)上留有固定銷(xiāo)安裝卡簧兩只（黃色），另有螺絲刀、扳手等工具。

（六）上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第三人民醫(yī)院出具的《居民死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)》（2014No1185152）證明，楊先念直接死亡原因?yàn)楹粑奶Ｖ?，引起死亡的情況為胸廓重物擠壓傷，雙下肢開(kāi)放性骨折。

（七）上海市公安局物證鑒定中心出具的鑒定書(shū)〔滬公物鑒（檢）法字〔2015〕139號(hào)〕中鑒定意見(jiàn)為“楊先念符合生前因創(chuàng)傷性休克而死亡”。

五、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)

（一）直接原因

在未采取安全措施情況下，作業(yè)人拆除汽車(chē)吊的副卷?yè)P(yáng)機(jī)下部的固定銷(xiāo)，致使副卷?yè)P(yáng)機(jī)松脫、導(dǎo)致事故的發(fā)生。

（二）間接原因

1. 作業(yè)人員在未了解設(shè)備結(jié)構(gòu)情況下，拆除副卷?yè)P(yáng)機(jī)的固定銷(xiāo)。

2. 現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)護(hù)措施不力，汽車(chē)吊駕駛員在落實(shí)行車(chē)保護(hù)措施前，未制止作業(yè)人員正在進(jìn)行的副卷?yè)P(yáng)機(jī)拆卸作業(yè)。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，上海欣豪起重安裝有限公司“4?16”物體打擊死亡事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

六、事故責(zé)任的認(rèn)定以及對(duì)事故責(zé)任者的處理建議

（一）楊先念，欣豪公司配重卡車(chē)駕駛員，在未了解設(shè)備結(jié)構(gòu)情況下，拆除副卷?yè)P(yáng)機(jī)的固定銷(xiāo)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，鑒于楊先念已在事故中死亡，建議不予追究責(zé)任。

（二）李永強(qiáng)，欣豪公司汽車(chē)起重機(jī)駕駛員。對(duì)楊先念在拆除副卷?yè)P(yáng)機(jī)過(guò)程中安全監(jiān)護(hù)措施不力，在落實(shí)行車(chē)保護(hù)措施前，未制止楊先念正在進(jìn)行的副卷?yè)P(yáng)機(jī)拆卸作業(yè)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。

責(zé)成欣豪公司對(duì)上述人員及其它責(zé)任人員，按照企業(yè)有關(guān)規(guī)定給予處理。處理結(jié)果報(bào)市安全監(jiān)管部門(mén)備案。

責(zé)成雙天公司、二十冶公司項(xiàng)目部將該起事故的情況向所有承包單位進(jìn)行通報(bào)，要求所有單位舉一反三，吸取教訓(xùn)。

七、事故防范和整改措施

（一）欣豪公司

一要在全體員工范圍內(nèi)通報(bào)事故情況，開(kāi)展安全警示教育工作。督促全體員工開(kāi)展安全學(xué)習(xí)和安全技術(shù)培訓(xùn)，熟悉本崗位各種危險(xiǎn)因素，提高員工安全意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)，做到“三不傷害”。

二要進(jìn)一步完善相關(guān)規(guī)定，嚴(yán)禁非專(zhuān)業(yè)人員使用非專(zhuān)業(yè)工具拆除汽車(chē)起重機(jī)上的設(shè)施設(shè)備。

（二）雙天公司、二十冶公司

要將該起事故所暴露出來(lái)的問(wèn)題，向所有承包單位進(jìn)行通報(bào)，加大對(duì)所有協(xié)力單位及承包單位的安全生產(chǎn)工作指導(dǎo)力度，督促所有承包單位努力提高危險(xiǎn)源辨識(shí)能力和對(duì)作業(yè)環(huán)境的預(yù)判能力，嚴(yán)格履行崗位職責(zé)。