2019 年3 月23 日凌晨，海寧市許村工業(yè)區(qū)新豐路1 號(hào)海寧市海隆鑫紡織有限公司發(fā)生一起機(jī)械傷害事故，造成1 名作業(yè)人員死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失109.6 萬(wàn)元。死者：吳某某，男，身份證號(hào)：330419********223X，家庭住址：浙江省海寧市某某鎮(zhèn)某某村某某8 號(hào)，系海寧市海隆鑫紡織有限公司起毛車間出布工。

一、事故單位概況

海寧市海隆鑫紡織有限公司（以下簡(jiǎn)稱海隆鑫公司）成立于2003 年8 月12 日，有限責(zé)任公司（中外合資），注冊(cè)地址位于海寧市許村工業(yè)區(qū)新豐路1 號(hào)，法定代表人朱某某，注冊(cè)資本156 萬(wàn)美元。經(jīng)營(yíng)范圍：生產(chǎn)銷售針紡織面料、皮革制品、室內(nèi)縫紉制品；化纖絲、棉紗混紡織加工。

二、事故經(jīng)過(guò)及救援情況

3 月23 日凌晨1 時(shí)20 分左右，海隆鑫公司起毛車間縫頭工李某某發(fā)現(xiàn)出布工吳某某上半身和右手穿過(guò)防護(hù)欄卷在起毛機(jī)出布滾筒和針桶中間，馬上就去喊在4 號(hào)機(jī)調(diào)試機(jī)器的操作工徐某某，徐某某關(guān)停了機(jī)器，并打電話給班長(zhǎng)劉某某，劉某某趕到后撥打了120，和徐某某兩個(gè)人剪斷皮條把吳某某從起毛機(jī)中拉了出來(lái)。過(guò)了10 分鐘左右救護(hù)車趕到，醫(yī)護(hù)人員檢查其已無(wú)生

命體征，死亡原因?yàn)轱B腦損傷。隨后車間主任顧某某撥打了110，凌晨4 點(diǎn)左右，殯葬車?yán)吡藚悄衬?。死者吳某某系海隆鑫公司起毛車間出布工，是海隆鑫公司今年招聘的新員工，合同簽訂不到一個(gè)月時(shí)間。

     事故發(fā)生區(qū)域位于海隆鑫公司車間一2 樓起毛車間2 號(hào)流水線7 號(hào)機(jī)出布口，吳某某的主要工序是將經(jīng)過(guò)起毛機(jī)出來(lái)的布裝車和剪頭，并將處理完的布送到一樓定型車間。

三、事故原因

（一）直接原因

1、出布工吳某某，未遵守操作規(guī)程，存在違章作業(yè)行為。

根據(jù)對(duì)相關(guān)人員調(diào)查，明確如下事實(shí)：出布工吳某某在上夜班時(shí)手被出布口起毛滾筒卷入，隨后上半身也被卷入，并撞彎了護(hù)欄的鋼管，最終頭部被卡在起毛滾筒（主動(dòng)輪）和針滾筒（從動(dòng)輪）中間導(dǎo)致死亡。違反了海隆鑫公司《起毛機(jī)安全操作規(guī)程》第三條“機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)，任何人不得用手觸摸轉(zhuǎn)動(dòng)部分”的規(guī)定。

2、另外根據(jù)李某某筆錄，上班前聽(tīng)吳某某說(shuō)起過(guò)“白天只睡了2 小時(shí)，感覺(jué)人有點(diǎn)累”。吳某某當(dāng)天有疲勞作業(yè)嫌疑。

（二）間接原因

1、海隆鑫公司教育和督促?gòu)臉I(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程不力，新進(jìn)員工崗前安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)不到位，對(duì)作業(yè)場(chǎng)所和工作崗位存在的危險(xiǎn)因素以及機(jī)器的操作規(guī)程不夠了解，員工發(fā)現(xiàn)他人疲勞作業(yè)的事故隱患后沒(méi)有及時(shí)向上級(jí)匯報(bào)，員工發(fā)現(xiàn)事故后沒(méi)有第一時(shí)間去按急停按鈕，應(yīng)急處置不當(dāng)。

四、事故級(jí)別及性質(zhì)

一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、事故類別

機(jī)械傷害事故。

六、事故責(zé)任認(rèn)定

1、吳某某違反安全操作規(guī)程規(guī)定作業(yè)，對(duì)本起事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。

2、海隆鑫公司教育和督促?gòu)臉I(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程不力，新進(jìn)員工崗前安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)不到位，對(duì)本起事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。

3、海隆鑫公司法定代表人朱某某作為海隆鑫公司的主要負(fù)責(zé)人，未認(rèn)真落實(shí)安全生產(chǎn)管理職責(zé)，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不力，對(duì)本起事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

七、處理建議

（一）鑒于吳某某在本起事故中死亡，其責(zé)任不再予以追究。

（二）建議海寧市應(yīng)急管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規(guī)，分別對(duì)海隆鑫公司及其法定代表人朱某某進(jìn)行行政處罰。

（三）責(zé)成海隆鑫公司對(duì)本事故中相關(guān)責(zé)任人員作出處理，處理結(jié)果報(bào)海寧市應(yīng)急管理局。

八、事故防范措施建議

（一）生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應(yīng)認(rèn)真落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，按法定要求落實(shí)對(duì)從業(yè)人員的安全教育工作，并加強(qiáng)日常生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)督管理，加大各類安全隱患排查的力度，加強(qiáng)防護(hù)措施，督促?gòu)臉I(yè)人員按照規(guī)定佩戴、使用勞動(dòng)防護(hù)用品，確保生產(chǎn)作業(yè)安全。

（二）建議許村鎮(zhèn)人民政府將本起事故在轄區(qū)內(nèi)進(jìn)行通報(bào)，提醒企業(yè)吸取本起事故教訓(xùn)，積極落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，建立健全并嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)規(guī)章制度、安全操作規(guī)程，落實(shí)生產(chǎn)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管及監(jiān)護(hù)，防止類似事故再發(fā)生。

附件：

海寧市海隆鑫紡織有限公司“3.23”機(jī)械傷害死亡事故調(diào)查報(bào)告管理專篇

一、安全管理臺(tái)賬情況

事故單位海寧市海隆鑫紡織有限公司安全生產(chǎn)規(guī)章制度、相關(guān)崗位操作規(guī)程基本建立，安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)已設(shè)置，法定代表人朱某某任安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)班子組長(zhǎng)，郭某某任公司專職安全員。企業(yè)與員工逐級(jí)簽訂了安全生產(chǎn)承諾書（死者吳某某已簽），建立了職工三級(jí)安全教育卡（死者吳某某教育卡已建立）。企業(yè)安全生產(chǎn)培訓(xùn)制度基本建立，相關(guān)培訓(xùn)計(jì)劃、記錄、效果評(píng)價(jià)、簽到比較健全（有死者吳某某的培訓(xùn)記錄）。企業(yè)日常檢查記錄基本健全。

二、涉事故設(shè)備情況

涉事故的起毛機(jī)出廠裝有防護(hù)欄，具備產(chǎn)品合格證書和廠方出具的設(shè)備檢驗(yàn)報(bào)告，設(shè)備日常的維護(hù)、保養(yǎng)有記錄。

三、現(xiàn)場(chǎng)安全情況

安全警示標(biāo)志情況：現(xiàn)場(chǎng)安全警示標(biāo)志較為齊全，車間貼有安全風(fēng)險(xiǎn)空間分布四色圖，現(xiàn)場(chǎng)貼有安全風(fēng)險(xiǎn)告知卡，現(xiàn)場(chǎng)貼有起毛機(jī)安全操作規(guī)程，起毛機(jī)上貼有機(jī)械傷人的警示牌。

防護(hù)欄情況：起毛機(jī)防護(hù)欄為出廠安裝，間隙較大，為方便拆卸，固定方式比較簡(jiǎn)單，中間的圓形鋼管伸入兩側(cè)孔內(nèi)不足1 公分，受力容易被拉出。