一、事故調(diào)查分析

（一）事故概要

1、事故簡介

2013年12月29日13時50分左右，臨沂市蘭山區(qū)九州化工廠（以下簡稱九州化工廠）過氧化甲乙酮生產(chǎn)裝置南側(cè)空地上，在一輛雙氧水槽罐車卸料至多個雙氧水包裝桶過程中，一裝滿雙氧水的包裝桶發(fā)生爆炸，造成3人死亡，直接經(jīng)濟損失200余萬元。

2、原因分析

（1）直接原因

違規(guī)使用盛裝過鹽酸的塑料桶盛裝雙氧水，桶內(nèi)殘存的Fe³⁺離子及其他金屬雜質(zhì)引起雙氧水急劇分解導致超壓爆炸。

（2）間接原因

①臨沂市蘭山區(qū)九州化工廠安全生產(chǎn)主體責任不落實，安全生產(chǎn)管理混亂。
1）企業(yè)未按規(guī)定使用雙氧水專用包裝桶盛裝雙氧水，重復使用前未對雙氧水包裝桶進行安全檢查，企業(yè)職工違規(guī)使用盛裝過鹽酸的塑料桶盛裝雙氧水；
2）企業(yè)負責人安全生產(chǎn)意識不強，安全生產(chǎn)主體責任和第一責任人責任履行不到位，企業(yè)安全生產(chǎn)責任制、安全生產(chǎn)規(guī)章制度及安全技術操作規(guī)程不健全、不落實，沒有建立雙氧水等危險化學品卸車管理制度和安全操作規(guī)程；
3）企業(yè)安全培訓工作流于形式，對職工安全教育培訓不規(guī)范，沒有建立安全培訓檔案，職工對雙氧水物理和化學性質(zhì)不熟知，特別是對雙氧水遇堿、金屬粉末會發(fā)生劇烈化學反應甚至爆炸等危險特性不了解，職工安全防范意識和事故處置能力不強；
4）企業(yè)安全生產(chǎn)自查自糾工作不深入，安全大檢查流于形式，現(xiàn)場安全管理混亂，使用的危險化學品包裝桶沒有顯著標示，堆放雜亂，極易導致包裝桶混用現(xiàn)象的發(fā)生。
②蘭山區(qū)安監(jiān)局安全監(jiān)管不力。履行危險化學品安全監(jiān)管職責不到位，對企業(yè)存在的安全隱患排查整改不徹底，不到位，特別是對企業(yè)安全操作規(guī)程不健全、員工安全培訓不規(guī)范、隱患排查治理不到位、現(xiàn)場管理混亂等問題日常監(jiān)管不力。
③地方政府履行安全生產(chǎn)屬地管理職責不到位，指導督促安全生產(chǎn)工作不力。白沙埠鎮(zhèn)政府履行安全生產(chǎn)屬地監(jiān)管職責不到位，檢查工作走過場、不深入，對轄區(qū)內(nèi)企業(yè)開展安全生產(chǎn)自查自糾工作的檢查、指導、督促不力。

（二）基本情況

1、事故有關單位情況

九州化工廠位于臨沂市蘭山區(qū)白沙埠鎮(zhèn)崖頭村前，成立于1997年5月，個人獨資企業(yè)，投資人劉某，經(jīng)營范圍為生產(chǎn)銷售甲酸、過氧化甲乙酮，銷售元明粉，注冊資金45萬元，員工21人，內(nèi)部設置安全、生產(chǎn)技術、銷售等部門，現(xiàn)有2000噸/年甲酸和3000噸/年過氧化甲乙酮兩條生產(chǎn)線。2000噸/年甲酸生產(chǎn)線（安全生產(chǎn)許可證編號 (魯)WH安許證字[2011]130107號）于1997年5月建成，2005年12月22日首次取得安全生產(chǎn)許可證，2008年12月、2011年12月兩次辦理延期換證，事故發(fā)生時處于停產(chǎn)狀態(tài)。3000噸/年過氧化甲乙酮生產(chǎn)線(安全生產(chǎn)許可證編號（魯）WH安許證字[2012]130006號)于2010年11月籌建，項目負責人李某，2012年3月20日首次取得安全生產(chǎn)許可證，事故發(fā)生時也處于停產(chǎn)狀態(tài)。劉某與李某簽訂有《廠房租賃合同》，合同約定該項目以九州化工廠名義申請辦理工商、稅務、安監(jiān)、環(huán)保等手續(xù)并提供西廠區(qū)5000m²土地，李偉負責生產(chǎn)經(jīng)營。

2、發(fā)生事故的雙氧水包裝桶情況

事故發(fā)生時，企業(yè)操作人員正在過氧化甲乙酮裝置南側(cè)空地上，從一輛雙氧水槽罐車內(nèi)向企業(yè)自備的雙氧水包裝桶內(nèi)卸料，發(fā)生爆炸的為其中一個已裝滿雙氧水的藍色塑料桶。
經(jīng)詢問企業(yè)有關人員和現(xiàn)場查驗、比對，事故發(fā)生前3000噸/年過氧化甲乙酮生產(chǎn)廠區(qū)共有規(guī)格型號一致的形狀為圓柱體、材質(zhì)為高密聚乙烯的藍色200L塑料桶144個。其中130個是項目投產(chǎn)時企業(yè)購買的，其他14個桶是一個月前從魯南化工市場一商戶抵扣的廢鹽酸盛裝桶，一直露天存放在廠門口南側(cè)，距裝卸點約20m。

3、雙氧水生產(chǎn)、經(jīng)營企業(yè)及運輸車輛情況

雙氧水由高密建滔化工有限公司生產(chǎn)，高密市慧鑫化工有限公司經(jīng)營銷售，滄州臨港宏泰運輸隊車牌號冀JB5797危險化學品運輸車輛（以下簡稱冀JB5797車輛）負責運輸。高密建滔化工有限公司《安全生產(chǎn)許可證》編號（魯）WH安許證字[2012]070181號，手續(xù)合法有效。高密市慧鑫化工有限公司無《危險化學品經(jīng)營許可證》，不具備危險化學品經(jīng)營資質(zhì)。冀JB5797車輛為危險化學品運輸專用車輛，《道路運輸證》經(jīng)營范圍是危險貨物運輸（5類1項），掛靠滄州臨港宏泰運輸隊（該公司道路運輸經(jīng)營許可證經(jīng)營范圍涵蓋5類1項危險貨物運輸），駕駛員、押運員均持有合法有效的《道路運輸從業(yè)人員從業(yè)資格證》。

4、事故現(xiàn)場人員情況

事故發(fā)生時現(xiàn)場共有3名人員，其中，九州化工廠過氧化甲乙酮車間職工張某、鄭某在崗進行雙氧水卸車作業(yè)，冀JB5797車輛押運員趙某在卸車現(xiàn)場，這3人在事故中全部死亡。另外，冀JB5797車輛駕駛員李某及過氧化甲乙酮車間1名職工（駕駛員）諸某廣在距事故發(fā)生點約40m的廠區(qū)辦公室休息，這2人和周邊其他人員沒有傷亡。
 

（三）事故發(fā)生時間序列

（四）事故損失情況

爆炸事故造成3人死亡，直接經(jīng)濟損失200余萬元。

（五）事故原因分析

1、直接原因分析

（一）直接原因。
違規(guī)使用盛裝過鹽酸的塑料桶盛裝雙氧水，桶內(nèi)殘存的Fe³⁺離子及其他金屬雜質(zhì)引起雙氧水急劇分解導致超壓爆炸。
1）爆炸原因分析。雙氧水化學性質(zhì)不穩(wěn)定，接觸催化雜質(zhì)時發(fā)生如下分解放熱反應：H₂O₂→H₂O+1/2O₂+ 49.1 kJ·mol-1。雙氧水的溫度和濃度越高，分解速率越快，因此一旦誘發(fā)了分解，則分解隨著放熱和溫升自行加速，分解加劇，此連鎖反應直至分解完全。在密封條件下，F(xiàn)e³⁺離子催化雙氧水加速分解，分解產(chǎn)生的高溫水蒸汽和氧氣不能及時有效排放，促使桶內(nèi)的雙氧水、氧氣和水蒸汽產(chǎn)生高溫高壓導致爆炸。
2）雙氧水桶使用情況。通過測算企業(yè)126個常用雙氧水桶（共有130個常用桶，前期已有4桶用來盛裝27.5%的雙氧水）約能盛裝29t雙氧水，經(jīng)對危險化學品運輸車進廠、出廠過磅單查驗，共卸車29.28t，因此還需要1個桶才能裝完；且事發(fā)前企業(yè)門口南側(cè)原存放了14個200L廢鹽酸塑料桶，事故發(fā)生后僅剩13個。綜合現(xiàn)場證據(jù)及有關人員詢問筆錄分析，推定是工人使用了1個廢鹽酸桶用于雙氧水盛裝。經(jīng)對桶中殘液化驗分析，判定為鹽酸廢液，其中鹽酸純度27.3%，F(xiàn)e³⁺離子含量0.22%（附化驗單）。通過委托臨沂大學化學化工學院進行模擬實驗，反應現(xiàn)象與推測分析情況一致。
3）排除的幾種可能。一是排除了雙氧水質(zhì)量不穩(wěn)定引發(fā)的爆炸。經(jīng)對現(xiàn)場槽車中剩余雙氧水及未爆炸的雙氧水桶取樣分析，該批次50%雙氧水穩(wěn)定度符合《國家標準工業(yè)過氧化氫》（GB1616-2003）規(guī)定（附化驗單）。二是排除了企業(yè)常用雙氧水桶混入堿性等雜質(zhì)引發(fā)的爆炸。經(jīng)調(diào)查詢問，企業(yè)常用的130個雙氧水桶一直循環(huán)使用，專用于雙氧水儲存，未盛裝過堿性等物質(zhì)。三是排除了人為破壞等引發(fā)爆炸的因素。

2、間接原因分析

①臨沂市蘭山區(qū)九州化工廠安全生產(chǎn)主體責任不落實，安全生產(chǎn)管理混亂。
1）企業(yè)未按規(guī)定使用雙氧水專用包裝桶盛裝雙氧水，重復使用前未對雙氧水包裝桶進行安全檢查，企業(yè)職工違規(guī)使用盛裝過鹽酸的塑料桶盛裝雙氧水；
2）企業(yè)負責人安全生產(chǎn)意識不強，安全生產(chǎn)主體責任和第一責任人責任履行不到位，企業(yè)安全生產(chǎn)責任制、安全生產(chǎn)規(guī)章制度及安全技術操作規(guī)程不健全、不落實，沒有建立雙氧水等危險化學品卸車管理制度和安全操作規(guī)程；
3）企業(yè)安全培訓工作流于形式，對職工安全教育培訓不規(guī)范，沒有建立安全培訓檔案，職工對雙氧水物理和化學性質(zhì)不熟知，特別是對雙氧水遇堿、金屬粉末會發(fā)生劇烈化學反應甚至爆炸等危險特性不了解，職工安全防范意識和事故處置能力不強；
4）企業(yè)安全生產(chǎn)自查自糾工作不深入，安全大檢查流于形式，現(xiàn)場安全管理混亂，使用的危險化學品包裝桶沒有顯著標示，堆放雜亂，極易導致包裝桶混用現(xiàn)象的發(fā)生。
②蘭山區(qū)安監(jiān)局安全監(jiān)管不力。履行危險化學品安全監(jiān)管職責不到位，對企業(yè)存在的安全隱患排查整改不徹底，不到位，特別是對企業(yè)安全操作規(guī)程不健全、員工安全培訓不規(guī)范、隱患排查治理不到位、現(xiàn)場管理混亂等問題日常監(jiān)管不力。
③地方政府履行安全生產(chǎn)屬地管理職責不到位，指導督促安全生產(chǎn)工作不力。白沙埠鎮(zhèn)政府履行安全生產(chǎn)屬地監(jiān)管職責不到位，檢查工作走過場、不深入，對轄區(qū)內(nèi)企業(yè)開展安全生產(chǎn)自查自糾工作的檢查、指導、督促不力。

二、事故應急救援

爆炸發(fā)生后，企業(yè)職工迅速撤離至安全地帶，并立即撥打120、110、119報警。蘭山區(qū)委、區(qū)政府及區(qū)安監(jiān)、公安、消防、環(huán)保、衛(wèi)生等部門單位和白沙埠鎮(zhèn)黨委、政府負責人先后趕到事故現(xiàn)場，啟動應急預案，組建應急處置領導小組，開展事故救援工作。公安部門對現(xiàn)場及周邊道路實施封閉管理，消防部門出動消防車輛對事故現(xiàn)場及裝置進行霧狀水噴淋，環(huán)保部門對廠區(qū)北側(cè)排水溝進行封堵并對現(xiàn)場進行取樣檢測，安監(jiān)部門組織化工專家對現(xiàn)場進行勘查，對運輸槽車中殘存的雙氧水進行取樣化驗，聯(lián)系陽煤恒通化工有限公司對事故現(xiàn)場剩余的105桶雙氧水進行安全處置，聯(lián)系高密建滔化工有限公司派專業(yè)人員對現(xiàn)場運輸槽車進行勘察，有效避免了次生災害的發(fā)生。目前，善后處理工作已全部完成。

三、反思與建議

針對這起事故暴露出的突出問題，為深刻吸取事故教訓，進一步加強化工行業(yè)安全生產(chǎn)工作，有效防范類似事故重復發(fā)生，提出如下措施建議：
（一）進一步落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任?；て髽I(yè)要按照《山東省生產(chǎn)經(jīng)營單位安全生產(chǎn)主體責任規(guī)定》（省政府令第260號）等有關法律法規(guī)的規(guī)定，切實落實安全生產(chǎn)主體責任。要進一步細化和落實安全生產(chǎn)責任制，建立健全“橫向到邊、縱向到底”安全生產(chǎn)責任體系，切實把安全生產(chǎn)責任落實到生產(chǎn)經(jīng)營的每個環(huán)節(jié)、每個崗位和每名員工。要不斷加大安全生產(chǎn)投入，保證生產(chǎn)工藝安全可靠，制定和完善安全生產(chǎn)管理制度和操作規(guī)程，積極開展安全生產(chǎn)培訓教育，切實加強生產(chǎn)安全事故應急救援預案的制定和演練。
（二）切實加強對危險化學品裝卸車作業(yè)安全管理。一是加強危險化學品裝卸現(xiàn)場管理?，F(xiàn)場工作人員必須按有關規(guī)定正確佩戴和使用勞動防護用品，按操作規(guī)程正確操作；儲存設備、電氣設施和采用的裝卸料方式必須符合國家標準、規(guī)范的要求，在防火、防爆、防水、防靜電、防重壓、防摔拖等方面采取可靠安全措施；設立危險化學品車輛專用停車場，并設置明顯的警示標志，注明危險化學品主要品種的特性、危害防治、處置措施、當?shù)貓缶娫挼?。無法在場區(qū)內(nèi)設立危險化學品車輛專用停車場的，應請示當?shù)卣?，由公安部門會同安監(jiān)部門監(jiān)督在場區(qū)外劃定空車專用停車區(qū)域；編制事故應急救援預案。要針對發(fā)貨和裝卸環(huán)節(jié)可能發(fā)生的泄漏、火災、爆炸等事故，制定操作性強的事故應急救援預案，配備必要的應急救援器材，并將其納入企業(yè)總體事故應急救援預案，定期組織職工進行演練，提高企業(yè)事故施救能力。二是強化從業(yè)人員培訓。進一步強化危險化學品發(fā)貨和裝卸環(huán)節(jié)從業(yè)人員的安全教育培訓，使他們熟悉發(fā)貨和裝卸安全技術操作規(guī)程和各項安全管理制度，并能夠自覺貫徹執(zhí)行；熟悉危險化學品發(fā)貨和裝卸過程中存在的危險有害因素，以及可能發(fā)生的泄漏、火災、爆炸事故，熟練掌握預防和處置事故發(fā)生的措施和方法，確保事故發(fā)生時能夠正確處置，降低事故的危害程度。
（三）切實加強化工過程安全管理。一要強化風險管理。要制定化工過程風險管理制度，確定風險辨識分析內(nèi)容，對生產(chǎn)全過程進行風險辨識分析，制定可接受的風險標準。二要強化裝置運行安全管理。要加強操作規(guī)程管理，突出異常工況監(jiān)測預警，嚴格執(zhí)行開停車安全管理。三要強化試生產(chǎn)安全管理。要嚴把試生產(chǎn)備案關，明確試生產(chǎn)安全管理職責，加強試生產(chǎn)前各環(huán)節(jié)的安全管理。四要確保設備完好性。要建立并不斷完善設備管理制度，強化設備安全運行管理，開展設備預防性維修，加強動設備管理。五要加強作業(yè)安全管理。要建立危險作業(yè)許可制度，落實危險作業(yè)安全管理責任。六要加強對外租企業(yè)的安全管理。要嚴格控制租賃生產(chǎn)廠房、車間或生產(chǎn)裝置從事危險化學品生產(chǎn)的建設項目，不得擅自設置“廠中廠”。出租方和承租方要簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議，明確雙方的安全管理責任，將承租方納入本單位安全管理體系，統(tǒng)一標準，統(tǒng)一要求，統(tǒng)一管理，嚴格考核。
（四）認真履行安全生產(chǎn)監(jiān)管責任。各級各有關部門要依法履行安全生產(chǎn)監(jiān)管職責，按照市委、市政府關于實行安全生產(chǎn)崗位管理實名制的要求，全面落實安全生產(chǎn)監(jiān)管責任，將轄區(qū)內(nèi)每個生產(chǎn)經(jīng)營單位逐一明確責任領導、責任部門和責任人。要按照安全生產(chǎn)大檢查長效機制的要求，各級政府要采取定期巡查、隨機抽查的方式督查，各部門要采取暗訪式、診斷式的方式檢查，對檢查中發(fā)現(xiàn)的隱患和問題，依法提出處理意見并啟動執(zhí)法程序，對存在重大隱患的，要采取政府掛牌督辦的方式，責令迅速整改，并對整改情況進行跟蹤督查。要針對企業(yè)安全生產(chǎn)工作中的突出問題和薄弱環(huán)節(jié)，集中力量開展專項安全整治工作，嚴厲打擊非法違法行為，對非法生產(chǎn)經(jīng)營建設和經(jīng)停產(chǎn)整頓仍未達到要求的，一律關閉取締。要強化經(jīng)濟政策的導向作用，綜合運用法律、經(jīng)濟和必要的行政手段，引導企業(yè)自覺落實安全生產(chǎn)主體責任，加大安全生產(chǎn)投入，提高安全生產(chǎn)水平。要提高事故查處和責任追究能力，對發(fā)生的事故嚴肅調(diào)查處理和責任追究，對發(fā)現(xiàn)的事故隱患且不及時整改的視為事故追究責任。