一、事故調(diào)查分析

（一）事故概要

1、事故簡介

2013年11月6日16時53分許，九江天賜高新材料有限公司電池材料分廠電解質(zhì)二期廢酸儲罐區(qū)施工作業(yè)過程中發(fā)生一起爆炸事故，造成3人死亡，直接經(jīng)濟損失350余萬元。

2、原因分析

（1）直接原因

廣化建公司天賜項目部作業(yè)人員在廢酸儲罐罐體頂部違章動火作業(yè)，使用砂輪切割盲板螺栓，以及違章盲板拆除（抽堵）作業(yè)（亦屬特級動火作業(yè)），產(chǎn)生的火花引爆罐內(nèi)含氫混合性爆炸氣體，造成爆炸事故。

（2）間接原因

①廣化建九江天賜公司項目部安全生產(chǎn)主體責任不落實。項目部主要負責人不認真履行安全職責，且離崗時，只安排1名不具備安全管理資格（未取得安全管理資格證）的人員在項目部負責安全管理工作。對作業(yè)人員疏于安全管理，雇用臨時作業(yè)人員（調(diào)查中不能提供上述作業(yè)人員的勞動用工合同、工傷保險），且對作業(yè)人員的安全教育培訓流于形式；未認真落實安全隱患排查治理制度，未建立安全隱患排查治理臺賬；作業(yè)前未對作業(yè)場所存在的危險因素進行分析及制定相應的安全對策措施，未能對現(xiàn)場作業(yè)實施有效的安全管控。
②九江天賜公司安全管理責任不落實。公司曾在2011年發(fā)生過硫酸儲罐冒頂事故，沒有認真吸取事故教訓，加強安全管理，導致又發(fā)生爆炸事故。未按規(guī)定組織對廣化建公司九江天賜公司項目部的從業(yè)人員進行安全教育培訓、考核；對外包工程的管理混亂，未嚴格按照規(guī)定程序和內(nèi)容下達工作任務，進行安全技術(shù)交底，并雙方簽字確認，且施工方案制定不完善(缺風險分析、安全措施及應急預案)，檢維修管理、動火管理和承包商管理不規(guī)范；作業(yè)現(xiàn)場監(jiān)護人員作業(yè)期間擅自離崗，對作業(yè)人員的違章作業(yè)安全管控不到位。對檢維修管理、特殊作業(yè)管理和承包商管理嚴重缺失。
③廣化建公司未按本公司安全管理制度對所承接的九江天賜公司項目安全管理進行檢查和督促指導，以包代管，包而不管，對其項目部的安全管理混亂情況嚴重失察，沒有對現(xiàn)場作業(yè)實施安全管控
④技術(shù)原因：九江天賜公司對廢酸罐區(qū)配管作業(yè)可能引發(fā)爆炸事故認識不足，忽視了對整個作業(yè)過程的現(xiàn)場指導和監(jiān)護。未發(fā)生事故的廢硫酸罐儲存為濃硫酸與少量氟化氫混合物（電解質(zhì)車間合成五氟化磷工序使用煙酸脫水后形成的廢酸，硫酸含量99%以上），因氟化氫不能直排大氣，從罐頂配管與尾氣吸收塔相連，用水吸收揮發(fā)的氟化氫氣體，造成罐內(nèi)產(chǎn)生的氫氣不能排出儲罐，且在罐內(nèi)形成負壓時，通過尾氣吸收塔將潮濕空氣帶入罐內(nèi)。因硫酸儲罐材質(zhì)為碳鋼，潮濕的空氣和硫酸內(nèi)含少量氟化氫都在一定程度上加快了廢酸與碳鋼的反應，產(chǎn)生了氫氣，在罐內(nèi)空間形成了氫氣與空氣的混合性爆炸氣體。當混合氣體氫氣濃度達到爆炸極限，遇切割螺栓產(chǎn)生的火花，引發(fā)了爆炸事故。

（二）基本情況

1、事故有關(guān)單位情況

①九江天賜高新材料有限公司
公司成立于2007年10月30日，企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照證號為：360429210000358，法定代表人：徐某，營業(yè)期限2007年10月30日至2027年10月28日；地址：湖口縣金砂灣工業(yè)園；公司類型：有限責任公司；注冊資本為壹億元；經(jīng)營范圍:有機硅材料、鋰電子電池電解液材料、日用精細化工產(chǎn)品等；公司取得安全生產(chǎn)許可證，證號為：（贛）WH安許證字[2011]0650，有效期為2011年07月28日至2014年07月27日；許可范圍：易燃液體；公司現(xiàn)有員工312人，其中管理人員60人。
②廣東省石油化工建設集團公司
公司成立于1986年3月8日，企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照證號為：440000000042014，公司法定代表人：莊某，經(jīng)營期限1986年3月8日至長期；地址：廣州市海珠區(qū)同福中路293號；經(jīng)濟性質(zhì)：全民所有制；公司注冊資金為7017. 2萬元；經(jīng)營范圍：化工石油工程、機電設備安裝、環(huán)保工程總承包等；公司取得安全生產(chǎn)許可證，編號為：（粵）JZ安許證字[2011]000171；公司下屬有6家分公司，現(xiàn)有員工600余人，其中管理人員300人。
 

（三）事故發(fā)生時間序列

（四）事故損失情況

爆炸事故造成3人死亡，直接經(jīng)濟損失350余萬元。

（五）事故原因分析

1、直接原因分析

廣化建公司天賜項目部作業(yè)人員在廢酸儲罐罐體頂部違章動火作業(yè)，使用砂輪切割盲板螺栓，以及違章盲板拆除（抽堵）作業(yè)（亦屬特級動火作業(yè)），產(chǎn)生的火花引爆罐內(nèi)含氫混合性爆炸氣體，造成爆炸事故。

2、間接原因分析

①廣化建九江天賜公司項目部安全生產(chǎn)主體責任不落實。項目部主要負責人不認真履行安全職責，且離崗時，只安排1名不具備安全管理資格（未取得安全管理資格證）的人員在項目部負責安全管理工作。對作業(yè)人員疏于安全管理，雇用臨時作業(yè)人員（調(diào)查中不能提供上述作業(yè)人員的勞動用工合同、工傷保險），且對作業(yè)人員的安全教育培訓流于形式；未認真落實安全隱患排查治理制度，未建立安全隱患排查治理臺賬；作業(yè)前未對作業(yè)場所存在的危險因素進行分析及制定相應的安全對策措施，未能對現(xiàn)場作業(yè)實施有效的安全管控。
②九江天賜公司安全管理責任不落實。公司曾在2011年發(fā)生過硫酸儲罐冒頂事故，沒有認真吸取事故教訓，加強安全管理，導致又發(fā)生爆炸事故。未按規(guī)定組織對廣化建公司九江天賜公司項目部的從業(yè)人員進行安全教育培訓、考核；對外包工程的管理混亂，未嚴格按照規(guī)定程序和內(nèi)容下達工作任務，進行安全技術(shù)交底，并雙方簽字確認，且施工方案制定不完善（缺風險分析、安全措施及應急預案），檢維修管理、動火管理和承包商管理不規(guī)范；作業(yè)現(xiàn)場監(jiān)護人員作業(yè)期間擅自離崗，對作業(yè)人員的違章作業(yè)安全管控不到位。對檢維修管理、特殊作業(yè)管理和承包商管理嚴重缺失。
③廣化建公司未按本公司安全管理制度對所承接的九江天賜公司項目安全管理進行檢查和督促指導，以包代管，包而不管，對其項目部的安全管理混亂情況嚴重失察，沒有對現(xiàn)場作業(yè)實施安全管控
④技術(shù)原因：九江天賜公司對廢酸罐區(qū)配管作業(yè)可能引發(fā)爆炸事故認識不足，忽視了對整個作業(yè)過程的現(xiàn)場指導和監(jiān)護。未發(fā)生事故的廢硫酸罐儲存為濃硫酸與少量氟化氫混合物（電解質(zhì)車間合成五氟化磷工序使用煙酸脫水后形成的廢酸，硫酸含量99%以上），因氟化氫不能直排大氣，從罐頂配管與尾氣吸收塔相連，用水吸收揮發(fā)的氟化氫氣體，造成罐內(nèi)產(chǎn)生的氫氣不能排出儲罐，且在罐內(nèi)形成負壓時，通過尾氣吸收塔將潮濕空氣帶入罐內(nèi)。因硫酸儲罐材質(zhì)為碳鋼，潮濕的空氣和硫酸內(nèi)含少量氟化氫都在一定程度上加快了廢酸與碳鋼的反應，產(chǎn)生了氫氣，在罐內(nèi)空間形成了氫氣與空氣的混合性爆炸氣體。當混合氣體氫氣濃度達到爆炸極限，遇切割螺栓產(chǎn)生的火花，引發(fā)了爆炸事故。

二、事故應急救援

事故發(fā)生后，九江天賜公司立即組織自救并向有關(guān)部門報告。接到事故報告后，市、縣人民政府及安監(jiān)、環(huán)保、公安、消防等有關(guān)部門相關(guān)同志第一時間趕到事故現(xiàn)場組織搶險救援工作。九江市啟動了危險化學品事故應急救援預案，成立了搶險救援指揮部，調(diào)集安監(jiān)、公安、環(huán)保和醫(yī)護人員開展事故應急救援工作。
救援人員對事故罐區(qū)進行霧狀水稀釋收集，并對稀釋后地面流淌水及罐區(qū)防火堤內(nèi)少量泄漏廢酸進行稀釋收集。同時對現(xiàn)場發(fā)現(xiàn)有3名受傷施工人員，立即撥打了120，并送往醫(yī)院進行搶救，但3人因傷勢嚴重均搶救無效先后死亡。
事故發(fā)生后，九江天賜公司立即采取了防控措施，爆炸沒有對其他裝置、罐區(qū)造成影響，未造成環(huán)境污染及其他次生災害。
 
 

三、反思與建議

（一）進一步落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任。九江天賜公司、廣化建公司及各類生產(chǎn)經(jīng)營單位要深刻吸取“11.6”爆炸事故的沉痛教訓，切實履行安全生產(chǎn)主體責任。一是進一步夯實安全生產(chǎn)基礎工作，完善安全生產(chǎn)責任制，健全安全生產(chǎn)規(guī)章制度。二是要加強包括承包商在內(nèi)的安全生產(chǎn)宣傳教育和培訓工作，強化員工的安全意識、安全知識和技能。三是要特別加強對動火、盲板抽堵、受限空間、登高等特殊作業(yè)及重點區(qū)域的安全管理，嚴格條件確認、嚴格作業(yè)許可、嚴格現(xiàn)場監(jiān)控，確保施工作業(yè)安全。四是要全面加強承包商管理，修訂完善承包商管理規(guī)定，明確企業(yè)各級領導、部門、車間、班組對承包商管理職責，嚴格對承包商進行資質(zhì)審查，強化對施工全過程的安全監(jiān)管，且要向其進行作業(yè)現(xiàn)場安全交底，對承包商的安全作業(yè)規(guī)程、施工方案和應急預案進行審查。五是承包商要加強安全管理。嚴禁違規(guī)分包和層層轉(zhuǎn)包；嚴禁雇用未經(jīng)培訓合格的臨時作業(yè)人員上崗作業(yè)，堅持特種作業(yè)人員執(zhí)有效證件上崗，堅決杜絕無證上崗；嚴格履行各級安全職責，切實做好作業(yè)現(xiàn)場監(jiān)督檢查，杜絕各類“三違”行為。
（二）進一步強化化工企業(yè)檢維修作業(yè)管理。一是要建立和完善檢維修作業(yè)安全管理制度和操作規(guī)程，明確作業(yè)流程和審批制度并嚴格執(zhí)行。二是要加強對檢維修工作的組織領導，成立專門組織、明確責任任務、領導靠前指揮、重點加以管控。三是要制定完善、科學、安全、可靠的檢維修方案，做好檢維修作業(yè)組織管理、統(tǒng)籌協(xié)調(diào)和安全監(jiān)管，制定并落實好檢維修過程中的應急預案。四是要指派勝任工作的企業(yè)人員組織開展作業(yè)前風險分析，根據(jù)風險分析的結(jié)果采取相應的預防和控制措施。五是要確保作業(yè)人員全部具備相應資質(zhì)、經(jīng)過培訓、掌握作業(yè)的范圍、風險和相應的預防及控制措施。進行作業(yè)前，做好安全檢修方案及安全技術(shù)交底，對作業(yè)任務和安全措施要進一步確認；作業(yè)過程中要加強現(xiàn)場的監(jiān)護和安全檢查。六是要不斷提高作業(yè)人員尤其是進行監(jiān)督和管理的人員的基本救護技能和作業(yè)現(xiàn)場的應急處理能力，一旦發(fā)生異常情況要果斷決策、有力處置。
（三）加大安全投入，推進技術(shù)進步，改善安全生產(chǎn)條件。九江天賜公司要全面加強企業(yè)的生產(chǎn)技術(shù)、設備設施和現(xiàn)場管理，在對廢酸儲存工藝充分論證其安全性的前提下，對現(xiàn)有工藝和設備進行技術(shù)改造，選用適當材質(zhì)的儲存設施（如鋼襯塑儲罐），以避免氫氣的產(chǎn)生。
（四）強化執(zhí)法檢查，嚴格對危險化學品和化工企業(yè)的安全監(jiān)管。湖口縣安監(jiān)局要督促企業(yè)落實安全生產(chǎn)主體責任，加大對?；髽I(yè)的監(jiān)管力度，全面開展反“三違”專項檢查，強化對動火、進入受限空間等直接作業(yè)現(xiàn)場的執(zhí)法檢查，增強執(zhí)法檢查的針對性和有效性。對發(fā)生事故和存在重大隱患的、多次查出問題的以及涉及“兩重點一重大”（即重點監(jiān)管危險化學品、重點監(jiān)管危險化工工藝和危險化學品重大危險源）的企業(yè)，要加大檢查的頻次，凡是違反《化工（危險化學品）企業(yè)保障生產(chǎn)安全十條規(guī)定》的和反復查出同樣問題的企業(yè)，要按照經(jīng)濟處罰上限依法進行處罰。